Брой 2/2017
Проф. д-р П. Переновска, д. м.
Клиника по педиатрия УМБАЛ „Александровска“ – София
Причинителят на коклюша – Bordetella pertussis, е изолиран за първи път през 1906 г. от Bordet и Gengou. Заболяването е разпространено в целия свят, първите епидемии са описани през 16-ти век. През първата половина на 20-ти век то е било едно от най-разпространените и с най-висок леталитет заболявания в детската възраст в САЩ. Ежегодно са били регистрирани 5 до 10 000 смъртни случая. От коклюш боледуват неимунни лица от всички възрастови групи. СЗО предполага, че поне 200 000 са смъртните случаи, докладвани през 2008 г. Деца под 1-год. възраст са изложени на най-голям риск от тежко протичане на заболяването и смърт. Коклюшът е силно контагиозно заболяване. Механизмът на предаване на заразата е въздушно-капков. Заразяването става при вдишване на въздух, съдържащ коклюшни бактерии. Входна врата е лигавицата на дихателните пътища, където бактериите колонизират цилиарния епител. Токсини и фактори на патогенността са: Пертусис токсин/ РТ/ – екзотоксин, секретиран по време на растежа на бактериите както in vivo, така и in vitro, с деактивиращо действие върху аденилциклазата, аденилциклазен токсин, трахеален цитотоксин, термостабилен токсин, филаментен хемаглутинин, липополизахарид, аглутиногени. Приема се, че РТ е основен имуноген, но всички останали фактори имат участие в изграждането на имунитет след преболедуване или ваксинация. Имуногенността на останалите субстанции нараства в присъствието на РТ.
Коклюшът е силно контагиозно заболяване. Механизмът на предаване на заразата е въздушно-капков. Входна врата е лигавицата на дихателните пътища, където бактериите колонизират цилиарния епител. Заболяването се развива в три стадия: катарален, пароксизмален и реконвалесцентен. Коклюшът при деца остава неразпознат в 30-69% от случаите. Диагнозата при липса на класически симптоми на болестта е проблематична. Пациентите не се диагностицират своевременно, лекуват се с неподходящи антибиотици и стават продължителен резервоар на инфекцията.
По препоръка на СЗО клинична диагноза коклюш може да бъде поставена на
болен с кашлица с продължителност най-малко две седмици и при наличие поне
на един от следните симптоми:
- Пароксизмален характер на кашлицата
- Инспираторен ”реприз”
- Повръщане, непосредствено след кашличния пристъп
- Липса на друга установена причина за кашлица
След въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички Европейски страни /България 1957 г./, рязко намалява броя на заболелите, на тежките усложнения и на смъртните случаи. Ефикасността на ваксините е 80% за профилактика на инфекцията и 95% за предотвратяване на смъртни случаи. В основата на имунния отговор при инфекция с Bоrdetella pertussis е хуморалният имунитет. Титърът на антителата намалява в годините. „Няколко проучвания в индустриалните страни сочат, че защитата/имунитета към коклюш намалява след 4-12 години. Все повече случаи на коклюш се съобщават при по-големи деца, юноши и възрастни…” СЗО: Позиция за коклюшни ваксини: WHO position paper, Wkly Epidemiol Rep, 2010; 85 (40): 385-400.
Коклюшът е огромен здравен проблем за развиващите се страни – там е основна причина за заболяване и леталитет в детската възраст. Коклюшът е важен проблем за общественото здраве, дори и в страни с висок имунизационен обхват със значителни разлики в заболеваемостта (<0.1/100,000 в Япония дo 180/100,000 в Швейцария). За няколко десетилетия, имунизационните програми срещу коклюш са били много успешни в предотвратяването на заболяването. Въпреки това, в последните години случаите на коклюш са зачестили изненадващо много в някои страни. В пост-ваксиналната ера се наблюдава подем на заболяванията от коклюш. В много страни се съобщава за поява и подем на заболяването, вкл. във Финландия, Франция, Холандия, Испания, Великобритания, САЩ, Канада. В Аржентина случите за 2011 г. са 4 пъти повече в сравнение с 2008 г. Появяват се епидемични взривове, по-голям е броят на заболелите подрастващи и възрастни, регистрират се повторни заболявания, някои тежко протичащи, по-често при кърмачета с непълен имунизационен статус. Всяка година СЗО регистрира 40 милиона случая от коклюш и около 400 000 случая с фатален изход. В САЩ се съобщава за увеличаването на щамовете, неекспресиращи пертактин с 50% за 2012 г. В Австралия по време на голяма епидемия на коклюш през 2008-2012 г. е открито че 30% (96/320) от изолатите на B.pertussis също не експресират пертактин.
В Европа също се наблюдава подем на заболеваемостта от коклюш. Същата тенденция се регистрира и у нас след 2003 година. За последните 8 години (2008-2015г.) в България е имало 3 починали деца от коклюш. Националната мрежа за епидемиологичен надзор осигурява агрегирани данни за брой съобщени и регистрирани случаи на коклюш, брой смъртни случаи, брой хоспитализации. Случаите са групирани по региони, възрастови групи, пол и тип на класификацията. От 1984 до 2007 г. лабораторната диагноза на коклюш се извършва посредством серологично доказване на коклюшни антитела (аглутинини) в динамика и чрез директна имунофлуоресцентна микроскопия. От 2007 г. насам лабораторната диагноза се поставя посредством PCR методика, която понастоящем е единственият лабораторен метод за доказване на генома на пертусисния токсин.
На фона на благоприятните промени – рязко ограничаване на заболеваемостта и смъртността от коклюш под влияние на масовата имунизация, възникнаха два епидемиологични феномена – „остаряването” на инфекцията /юношите и младите възрастни се превръщат в основен резервоар на инфекцията/ и увеличаване на разпространението. Според проучвания в Европа и САЩ 12-54 % от протрахираната кашлица при юноши и възрастни може да се дължи на коклюш.
Дялът на възприемчивите към коклюш деца в страни с нисък имунизационен обхват (<70%) се оценява на: 30% към 1-годишна възраст, 80% към 5-годишна възраст и 100% към 15-годишна възраст, а за страните с добър имунизационен обхват ( ≥ 70%) – на 10% към 1-годишна възраст, на 60% към 5-годишна възраст, 100% към 15-годишна възраст. На фона на благоприятните промени – рязко ограничаване на заболеваемостта и смъртността от коклюш под влияние на масовата имунизация, възникнаха два епидемиологични феномена – „остаряването” на инфекцията /юношите и младите възрастни се превръщат в основен резервоар на инфекцията/ и увеличаване на разпространението. Решението за справяне с проблема е разработването на по-ефикасна ваксина, включваща и извънваксиналните щамове. Бустерните програми не могат да бъдат дългосрочно решение, а само могат да отложат епидемичните взривове в близките няколко години. В новия имунизационен календар на България безклетъчната коклюшна ваксина е включена в комбинирана пет/шесткомпонентна ваксина. Имунизацията се извършва на втория, третия и четвъртия месец след раждането. Четвъртият прием е на 16-месечна възраст /но не по-рано от 1 година след третия прием/, а петият – на 6 години, с четирикомпонентна ваксина.
ГЛОБАЛНАТА ИНИЦИАТИВА ЗА КОКЛЮШ е експертен научен форум, основан за решаване на продължаващите проблеми, свързани със заболеваемостта от коклюш в световен мащаб. Включва 35 експерти от различни области от 16 страни. Глобалната пертусисна инициатива (Global Pertussiss Initiative) си поставя три основни задачи: 1. Да представи коклюшната инфекция – една важна и предотвратима болест, изискваща в цял свят по-сериозно внимание от страна на общественото здравеопазване; 2. Да обогати познанията, относно наблюдаваното повишаване на заболеваемостта от коклюш; 3. Да разработи ефективни имунизационни стратегии за контрол на коклюша. ВАКСИНАЛНИ СТРАТЕГИИ, ПРЕПОРЪЧАНИ ОТ ГЛОБАЛНАТА ИНИЦИАТИВА ЗА КОКЛЮШ и Препоръки на СЗО: Август 2015 – Да се затвърдят и/или подобрят съществуващите стратегии за противококлюшна ваксинация при кърмачета и малки деца, достигане на >90% първично ваксинално покритие с поне три дози, универсална имунизация на юноши, селективна имунизация на майки на новородени деца, както и на близки, контактни в семейството, селективна имунизация на здравни работници.
- Необходим е постоянен епидемиологичен надзор и високо ваксинационно покритие
- Ваксините, продавани в момента са сигурни и ефективни
Комбинацията от майчината имунизация и „пашкул“ стратегията би предпазила новородените преди достигане на препоръчваната „ваксинационна“ възраст: 6 седмици.