Брой 12/2003
През юни 2003 г. беше представено първото медицинско указание за контрол на артериалната хипертония. Един месец по-рано, на 21 май, в списание JAMA (Journal of American Medical Association) беше nyбликуван VII доклад за профилактика, оценка и лечение на високото кръвно налягане. Европейското медицинско указание е изработено от експертен комитет, определен от Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество. Американският доклад е изготвен от експерти и Координационен комитет на националната образователна програма за борба с артериалната хипертония.
Мотивите за изработване на VII доклад са четири:
1) публикуването на много нови клинични проучвания върху хипертонията;
2) необходимост от ново, ясно и разумно указание, което да е полезно за клиницистите;
3) необходимост от опростена класификация на хипертонията;
4) добре известните данни за това, че все още не се използват максимално пълноценно указанията на експертния комитет.
Анализирайки двата нови документа, считам определено, че в тях има много рационална и полезна информация, която може да бъде използвана от общопрактикуващите лекари у нас.
Терапевтичен подход при артериална хипертония
Указанието за начало на антихипертензивното лечение се основава на два критерия:
1) оценка на тоталния сърдечно-съдов риск;
2) нивото на систолното и диастолното налягане.
Съвременният подход за лечение на артериалната хипертония е рисковият. Артериалната хипертония е елемент от глобалния сърдечносъдов риск, поради което и началото на лечението се променя в тясна взаимовръзка с другите сърдечно-съдови рискови фактори, които определят допълнителния сърдечно-съдов риск.
Цел на антихепертензиново лечение
Целта на антихипертензивното лечение е максимална редукция на риска от сърдечно-съдова смъртност и се постига чрез:
1) достигане на прицелното надягане <140/90 ттНд или <130/85 ттНд при високорискови пациенти;
2) контрол на съпътстващите рискови фактори;
3) контрол на съпътстващите болестни състояния (затлъстяване, метаболитни нарушения, левокамерна хипертрофия и други).
Как да започне антихипертензивното лечение
При по-голяма част от болните с артериална хипертония лечението трябва да започне постепенно, бавно, с промяна в стила на живот, редукция на телесното тегло, ограничаване консумацията на сол и алкохол, хранителен режим с богат прием на плодове и зеленчуци, нисък прием на мазнини и наситени мастни киселини.
Началното медикаментозно лечение има 2 алтернативни възможностти:
1) монотерапия
2) комбинирана терапия.
т пациентите лечението трябба да започне постепенно и желаното артериално налягане трябба да се постигне бабно, в продължение на седмици.
За да се постигне желаното артериално налягане, болшинството от болните се нуждаят от комбинирана терапия с повече от един медикамент.
Всеки от двата подхода монотерапия или комбинирана терапия, има предимства и недостатъци, които са обект на самостоятелна статия.
Изборът на медикамент за начално лечение зависи от непреодолимите индикации за класа, както и за определения медикамент,
НОВИ АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, АГ II блокери, агонисти на имидазолинобите рецептори.
СТАРИ диуретици, бета-блокери, медикаменти с централен механизъм на действие (Хлофазолин, Допегит, Резерпин).
„Но8ите“ антихипертензибни медикаменти са с доказани допълнителни съдово и органно протектибни ефекти, които определят специалните им индикации. Прилагат се в клиничната практика от около 25 години.
„Старите11 антихипертензибни медикаменти се прилагат побече от 50 години.
Диуретиците, определени като „базисно лечение11 8 седемдесетте години на миналия век, днес отнобо се определят като медикаменти на първи избор, самостоятелно в ниска доза или най-често в комбинация с АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторен блокер.
Резултатите от голямото клинично проучване ALLAT, публикувани в края на декември 2002 г., възбудиха много дискусии, които още продължават, но могат да бъдат синтезирани с общоприетото становище, че новите класове антихипертензивни медикаменти са с доказани ползи.
Изборът на антихипертензивен медикамент има решаваща роля, особено при млади хора, тъй като предстоят дълги години лечение и нежеланите странични ефекти са с много по-голяма значимост. Така например дългогодишната употреба на големи, високи дози бета-блокери и/или диуретици може да отключи и закрепи метаболитни нарушения, специално диабет, особено при фамилно обременени.
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим имат много широк спектър от доказани и предполагаеми механизми на действие, свързани, от една страна, с потискане ефектите на ангиотензин II, и от друга, със стимулиране ефектите на брадикинина.
Доказаните и предполагаемите механизми на действие на АСЕ инхибиторите са, както следва:
♦ антихипертензивно действие;
♦ повлияване на ендогенната фибринолиза;
♦ благоприятно повлияване на вариабилността на сърдечния цикъл;
♦ регресия на левокамерната хипертрофия;
♦ подобряване (възстановяване) на ендотелната функция;
♦ понижаване на симпатикусовия тонус;
♦ подобряване на инсулиновата чувствителност;
♦ вазодилатация;
♦ регресия на съдовото ремоделиране;
♦ профилактика на сърдечното ремоделиране;
♦ потискане на аритмиите;
♦ профилактика на реперфузионните аритмии.
Концепцията за калциебите антазонисти е формулирана през 1969 з. от Godfraind. Kaba Fleckenstein и сътрудници.
С електрофизиолозична техника се определят 3 типа калциеви канали: L, Т и N. L тип канали се намират в миокардните клетки, нодалната тъкан и съдовите зладкомускулни клетки. Блокадата на L тип каналите води до съдова релаксация и понижаване на миокардната контрактилна активност. Някои калциеви антазонисти (Verapamil и Diltiazem) потискат активността на нодалната тъкан и водят до забавяне на проводимостта в атрио-вентрикуларния възел и до понижаване на сърдечната честота. Т тип каналите изискват различен волтаж за отваряне. Времето за отваряне е по-късо от това за L каналите. Т тип каналите са тарзет за новия калциев антагонист Nibefradil, който вее още не е влязъл в клиничната практика.
Блокадата на волтаж зависимите L тип калциеви канали е общ механизъм за действие на всички субтипове калциеви антазонисти. Таргетните области за приложение на калциевите антагонисти са:
♦ резистивните съдове артериална хипертония;
♦ коронарни съдове стенокардия;
♦ церебрални съдове мозъчносъдова с;
♦ бъбречни съдове бъбречни заболявания.
Класификацията на калциебите антазонисти, използвани при лечение на артериалната хипертония, се оснобаба на химическата структура (гру-па) и на поколението (генерацията). За лечение на артериалната хипертония се препоръчват дългодействащите калциеви антазонисти от второ и трето поколение. Дългодействащите калциеви антазонисти, които осигуряват 24-часов ефективен контрол на налягането при еднократен прием, се предпочитат поради това, че осигуряват постоянен, без колебания контрол, а не интермитентен. Придържането към терапията при еднократен прием е по-добро. Осигурява се протекция в ранните сутрешни часове, когато има повишен риск от внезапна сърдечна смърт, мозъчен инсулт и сърдечен инфаркт.