Брой 12/2003
Проф. С. Торбова
Комбинираната антихипертензивна терапия е един от двата принципа, препоръчани за начално медикаментозно лечение, и необходима за достигане на прицелното налягане при широк кръг хипертоници. Резултатите от Evidence Based Medicine дадоха основание на експертите хипертензиолози да посочат възможност за комбинирано лечение като първа стъпка още в V2 американски доклад за профилактика и лечение на артериалната хипертония (INCVI) 1998 з. Двата основни документа, даващи насоките за лечение на артериалната хипертония в света от тази година VII американски доклад (YNC VII, 21.V.2003 г.) и Европейските препоръки (VI.2003 г.) посочват две възможности за начално медикаментозно лечение на артериалната хипертония: монотерапия или комбинирана терапия с ниски дози.
В Европейските методични указания се посочва, че голяма част от пациентите с артериална хипертония се нуждаят от повече от един медикамент. Постигането на адекватен терапевтичен контрол на артериалната хипертония с един медикамент на настоящия етап (при емпиричен избор) е труден и в редица случаи продължителен и обезсърчаващ процес. Най-добрият отговор на пациента (ефикасност и сигурност) може да се осигури с помощта на фармакогеномиката, която понастоящем е все още неприложима. С използването на два медикамента с различен механизъм на действие е по-вероятно да се постигне добър контрол на артериалната хипертония и усложненията й. И двата медикамента могат да се дадат в ниски дози, които са без странични ефекти.
Комбинираната медикаментозна терапия носи полза поради това, че се повишава ефикасността при непроменени или намалени странични ефекти и понижено включване на компенсаторни механизми, които намаляват ефекта от лечението.
Монотерапията е ефикасна в 40 до 60%, а комбинираната в 75 до 90%. Потенциалните последици от титриране на дозата при монотерапията могат да включат порочен кръг:
Комбинираната терапия позволява да се осъвремени антихипертензивното лечение с включване на базисно лечение с тиазиден диуретик, като по този начин се използват положителните ефекти на диуретиците и се неутрализират отрицателните, специално метаболитните. Добавянето на диуретик към АСЕ инхибитор е ключ за усилване мощността на монотерапията с АСЕ инхибитор и използване на всички допълнителни полезни ефекти в допълнение към понижаване на налягането, резултат от АСЕ инхибицията.
Индикации за начална терапия с комбинирана терапия:
1. АН > 200/100 ттНд над прицелното, т.е. > 160/100 ттНд и специално при давност > 5 години.
2. високорискови пациенти, специално при захарен диабет.
3. Когато има специални показания за един от медикаментите, а не може да се осигури с него адекватен контрол на налягането (АСЕ инхибитор при захарен диабет, затлъстяване, бъбречно увреждане).
4. Препоръките на Американската нефрологична фондация за приложение на комбинирана терапия е АН > 150/100 ттНд над прицелното при бъбречна недостатъчност (прицелно налязане < 130/80 ттНд).
Комбинацията АСЕ инхибитор/тиазиден диуретик осигуряба адитивен ефект на дбата компонента в съотбетстбие с ABCD концепцията за комбинирана терапия.
Принципи на антихипертензивното лечение при високорискови пациенти
Пациенти с висок сърдечно-съдов риск се дефинират според Европейските указания за профилактика на сърдечно-съдовите заболявания, както следва:
1. Лица с преживян сърдечно-съдов инцидент сърдечен инфаркт, мозъчен инсулт, периферносъдова болест.
2. Лица със захарен диабет.
3. Хипертоници с АН > 180/110 ттНд.
Лечението на високорисковите пациенти изисква на първо място агресивно понижаване на АН, с прицедно налягане < 130/80 ттНд за пациентите със захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност. Резултатите от проучването НОТ (The Hypertension Optimae Trial) показват, че guacтолното налягане < 80 ттНд спрямо диастолно налягане < 90 ттНд при пациенти с диабет и бъбречна недостатъчност носи 50% по-малко сърдечно-съдови усложнения и 30% по-малко инсулти и сърдечно-съдова смърт. Второто основно изискване за лечение на високорискови пациенти е осигуряване на съдова и органна протекция. С най-големи доказателства и възможности да осигурят съдова и органна протекция са АСЕ инхибиторите. Ето защо комбинацията АСЕ инхибитор + диуретик е рационалният подход. Резултатите от ALLHAT показаха недвусмислено, че диуретикът е необходим за подобряване на изхода от лечението. Тиазидните диуретици имат положителни и отрицателни клас ефекти За усилване на позитивните и отслабване на негативните ефекти се препоръчват 2 подхода: 1. Използване на ниски дози. 2. Комбинация с медикамент от друга група и специално с АСЕ инхибитор. При пациенти със захарен диабет тип 2 се препоръчва приложението на ниска доза тиазиден диуретик < 25 тд/дневно, с което се подобрява контролът на АН, тъй като те са солево чувствителни и обемно зависими. Диуретиците са особено полезни и при пациенти с обезитас и при възрастни хипертоници. В последните години все по-широко се прилагат ниски дози фиксирани комбинации. Какви са предимствата на комбинираните препарати с фиксирани дози? 1. фиксираната комбинация повишава комплаянса на пациента с лечението, който е, както следва: при еднократен прием 85%, при двукратен 77%, при трикратен 63%. 2. Титрирана е оптимално ефективната, и то ниска дозировка за двата медикамента. 3. Предимства за пациента: десен дозов режим, десен за употреба, удобна за прием форма. 4. Предимство за лекаря: десен за предписване, максимално ефикасни и поносими за широк кръг пациенти дози. 5. Сигурност на лечението. Co-renitec® (enalapril maleate and hydrochlorothiazide, MSD) на фирма MSD e фиксирана комбинация от 20 mg Enalapril и 12,5 mg Hydrohlorotiazid.ToCi съчетава позитибните ефекти на Enalapril, който вече 25 години се прилага в широката клинична практика. Проучен е в повече от 7000 студии и е приет като златен стандарт за сравняване мощта на всички антихипертензивни медикаменти и на първо място на АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните блокери. Понижаването на артериалното надягане се постига сравнително бързо, но не рязко и по този начин при голяма част от пациентите с артериална хипертония могат да се постигнат прицелните нива. Ефективността на Co-renitec® e резултат от адитивния ефект на неговите qвa компонента. Co-renitec® e типичен пример за ползата от придагане на лечение с фиксирани медикаментозни комбинации. Преди предлагането на дадена медикаментозна комбинация се правят много предварителни проучвания с тестване на индивидуалната доза на всеки компонент. Клиничните проучвания ca показали, че най-добър антихипертензивен ефект се постига с добавяне на 12,5 тд хидрохлоротиазид. Проучване при възрастни пациенти показва, че комбинацията 20 mg enalapril и 12,5 mg hydrochlorothiazid има най-добър антихипертензивен ефект в сравнение с други индивидуални дози на двата компонента, включително 20 mg enalapril + 25 тд hydrochlorothiazid. Тези данни мотивират избора на фиксираната комбинация Co-renitec® пред прилагането на свободна комбинация, която винаги може да бъде променяна както от лекаря, така и от пациента. Едно от основните предимства на Co-renitec® е метаболитната неутралност, което зо прави медикамент на избор при хипертоници с метаболитен синдром, на първо място при захарен диабет при възрастни пациенти и при пациенти с дислипидемия. АСЕ инхибиторът Enalapril 20 тд в Co-renitec® неутрализира калий и магнезий губещия ефект на 12,5 тд хидрохлоротиазид. Понижаването на нивото на серумния калий е с доказани негативни ефекти, най-чест и значим от които е провокацията на ритъмни нарушения. Доказано е, че хроничната зазуба на калий повишава риска от мозъчен инсулт, особено при жени. Съхраняването на нивото на калий и магнезий при Co-Renitec Резултати от лаборатории изследвания лечение c Co-renitec® разширява индикациите му при пациенти с риск и с наличии ритъмни нарушения, при възрастни и при пациенти с мозъчно-съдова болест. Co-Renitec не променя нивата на вътренлетъчния Магнезий Хроничното прилагане на тиазидни диуретици намалява вътреклетъчния Магнезий( без да има промяна в плазмените нива).3а разлика от тях такава промяна не се наблюдава след прилагане на бета-блокер или Enalapril. В заключение: Co-renitec® е удачна и с доказана полза фиксирана медикаментозна комбинация. Co-renitec® запазва полезните ефекти на „златния стандарт" еналаприл съдова и органна протекция, подобряване на инсулиновата чувствителност, възстановяване на ендотелните нарушения, запазване равновесието на фибринолитичните системи, препятстване на атерозенезата. Използва позитивните ефекти на тиазидния диуретик, препоръчан като медикамент на първи избор през 2003 г. Тандемът Enalaprii/Hydrochlorotiazid се определя като медикамент на избор за широк кръг хипертоници, актуален избор на 2003 г.
