Брой 9/2004
Д-р Гриша Матеев
Кожните микози се диагностицират при 715% от децата, посетили детските кожни заведения (Robert Silverman). Те се срещат както при деца със запазен имунитет, така и при имунокомпрометирани пациенти. Гъбните инфекции са най-честото усложнение при деца, заразени с вируса на HIV, при пациенти с астма, подложени на продължително кортикостероидно лечение, при трансплантирани болни, както и при такива на химиотерапия по побод на малигнено заболяване.
Етиологичните агенти са различни видове дерматофити и дрожди от род Candida. Във всички съвременни ръководства старите етиологични наименования на нозологичните единици като трихофития, микроспория и епидермофития са заменени с термина Tinea, след който следва локализацията на процеса.
Tinea capitis
Това е най-честата микотична инфекция на капилициума. Най-често етиологичен причинител са дерматофити от род Microsporum и Trichophyton. Над 90% от инфекциите в нашите географски ширини са причинени от вида Microsporum canis. Съществуват антропофилни и зоофилни дерматофити. При едните заболяването се предава от дете на дете, а при другите от заразено жимотно на детето. Заразата се предама при пряк контакт игра с болно жимотно (най-често котки и кучета) или ползмане на общи гребени, кърпи, играчки и др. Tinea capitis може да се развие под формата на епидемии м детски колективи и тогава заболяването е не само здравен, но и социален проблем.
Заболяването протича в две форми възпалителна и невъзпалителна. Инфекцията, причинена от Microsporum canis, е най-често невъзпалителна. При невъзпалителната форма се наблюдава питироидна десквамация на кожата на скалпа. Космите на капилициума са начупени над нивото на кожата. Развиват се различни по големина окръглени алопетични участъци. Диференциалната диагноза включва атопичен и себореен дерматит, алопеция ареата, псориазис, дефлубиум.
При възпалителната форма се наблюдават ограничени или дифузно разпространени пустули, понякога стигащи до истински абсцеси. В различни фази на заболяването лезиите могат да подмокрят или да се образуват дебели, плътни крусти. Още в древността е описана формата „Kerion celsi“, при която засегнатият участък на скалпа е оточен, покрит с пустули, от които се отделя гноевидна материя. Лезията наподобява кора на портокал.
Факторите, които определят клиничното протичане на болестта, не са напълно проучени. Смята се, че причината за възпалението е стимулирането на системата на клетъчния имунитет. Пациентите с инфламаторен тип тинеа, причинена от трихофитони, имат положителна кожна проба с трихофитин. При пациенти, които първоначално са имали заболяване от т.нар. невъзпалителен тип, то може в хода на лечението да премине в Kerion celsi, вероятно поради освобождаването на антиген.
Диагнозата на Tinea capitis се поставя в амбулаторни условия микроскопски чрез натривен препарат, изготвен с 30% калиева основа. Изследват се сквами от алопетичните поленца, както и косми. В сквамите се търсят мицелни нишки, а в космите нишки и спори. За различните родове дерматофити е характерна и различен вид локализация на спорите в косъма ендотриксна или екзотриксна. Задължително е потвърждението на диагнозата чрез посявка върху среда на Sabouraud. За да се получи растеж, са необходими 10-14 дни. В амбулаторната практика диагнозата може да се поставя бързо и чрез облъчване с УВ светлина. Заразените от микроспоруми косми флуоресцират в зелено.
Класическото лечение на Tinea capitis се провежда с Griseofulvin 7-15 mg/kg. Абсорбцията на медикамента се увеличава при едновременен прием с мазна храна. Алтернативното лечение включва т.нар. пулсова терапия с Itraconazole или непрекъснато лечение с Terbinafin. Препоръчва се и локално лечение с антимикотични шампоани като Nizoral. Лечението продължава между един и два месеца, тъй като дерматофитите от род Microsporon, особено видът Microsporum canis, са доста резистентни на лечение.
Tinea corporis
Класическата Tinea corporis при деца се характеризира с типична морфология еритемни ануларни сърбящи лезии. Обикновено актибният им ръб е покрит с папули и сквами и има тенденция за периферен растеж и избледняване в центъра. И тук, както и при Tinea capitis най-честият етиологичен агент е Microsporum canis. По-рядко се изолират други видове микроспорони и някои видове трихофитони, като T rubrum, T mentagrophytes и др. Лабораторната диагностика е като при Tinea capitis чрез микроскопия и посявка. Диференциалната диагноза включва псориазис, себорея, нумуларна екзема, granuloma
anulare. Лезиите в интертригинозните пространства, особено когато са покрити с пемперси, може да са доста трудни за клинична диагноза и тогава лабораторното доказване на причинителя е задължително.
При Tinea corporis, за разлика от Tinea capitis, е достатъчно лечението само с локални антимикотици. Като такива могат да бъдат прилагани азолови антимикотици, както и terbinafin, ciclopirox olamin и старата гама от класически локални антимикотици tinctura Castelani, антимикотичен спирт, йодна тинктура.
Когато кожните лезии са допълнително екзематизирали, е препоръчително третирането с комбинирани средства, съдържащи антимикотик и локален кортикостероид.
Tinea pedis
Инфекциите на стъпалото, причинени от дерматофити, са нетипични за детската възраст. Тяхната честота нараства в тийнейджърската възраст, особено ако децата се занимават със спорт или носят обувки, които спарват стъпалото, като маратонки, кецове и др. Детската Tinea pedis има същата локализация, етиология и клинична картина като заболяването при възрастните. Засегнати са междупръстията и сводът на стъпалото. Наблюдават се еритем, мацерация и рагади в интердигиталните пространства и еритем и десквамация по свода на стъпалото.
Най-често заболяването се причинява от вида Trichophyton rubrum и по-рядко от Trichophyton mentagrophytes. Обикновено за поставяне на диагнозата е достатъчен микроскопски препарат с калиева осноба. Лечението с локални антимикотици и антисептици е почти винаги достатъчно и рядко се налага включването на перорален антимикотик.