Брой 3/2020
Д-р Г. Ангелова, Д-р Б. Найденова, Д-р М. Паскова, Д-р Л. Карагьозова, Доц. С. Велизарова
МБАЛББ “Света София“- Детска клиника
Микоплазменият причинител е малък микроорганизъм с малък геном, който може самостоятелно да се репродуцира, но синтетичният му капацитет е ограничен и има нужда от голямо количество готови хранителни вещества за жизнената си дейност. Затова микоплазмата използва еукариотната клетка като гостоприемник. Микроорганизмът е известен като агент на Eaton. Открит е от Иитън през 1944 г. и е изолиран като причинител на инфекция на долните дихателни пътища. В началото се е смятало, че е вирус поради малките му размери и поради факта, че преминава през филтрите за бактерии. Едва през шестдесетте години е установено, че антибиотиците са активни срещу него и подлежи на лечение с антибактериални средства, което отхвърля схващането за вирусната му природа.
Патогенна за човека е M.pneumonie. M.pneumonie, причинява инфекции на горните и долните дихателни пътища и пневмонии. Най-често засяга деца над 4- годишна възраст, но има описани случаи и при 2-годишни. Винаги трябва да се подозира сред младежите, особено когато общото клинично състояние е добро. По литературни данни рядко се наблюдава над 40-годишна възраст. Инфекцията се разпространява по въздушно-капков механизъм. Особено рискови за разпространението са училища и помещения с голям брой хора.
Клиничната картина е много разнообразна. Симптоми отстрана на дихателната система са: трахеит, трахеобронхит, фарингит, спастичен бронхит, пневмонии. Ранното диагностициране често пъти е трудно, поради липсата на характерните симптоми. Микоплазмата е причинител на т.нар. атипични пневмонии. Пневмония развиват до 10 % от инфектираните.
Рентгено-морфологичните данни са разнообразни: различни по размер пневмонии, с различна локализация, рядко двустранно засягане, рядко плеврално ангажиране, рядко консолидация на паренхима, поради това че най-често измененията в белодробната тъкан са в интерстициума.
Сред пневмониите, придобити в обществото, микоплазмената пневмония е вероятно трета по честота, във възрастовата група 5-18 години, след пневмокока и вирусните причинители.
Може да има екстрапулмонални прояви: студова аглутинация, анемия /хемолитична/, тромботична тромбоцитопенична пурпура, полиморфен обрив, ставно засягане /преходни полиартралгии/, сърдечно засягане /перикардит с излив, миокардит/, бъбречно засягане /гломерулонефрит, ИгА нефрит/, ЦНС засягане /енцефаломиелит, полирадикулит, церебеларен синдром, екстрапирамидни нарушения/, очни, стомашно-чревни симптоми.
За доказване на инфекция с Микоплазма е необходимо серологично изследване за антитела /ИгМ и ИгГ/, в най-добрия случай двукратно през период от 14 дни, за да се регистрира нарастване на титъра. Културелно изследване на секрети е трудно осъществимо, поради трудно култивиране на микроорганизма, необходимост от специални среди, с необходимост от антибиотици в средата за потискане на останалата флора, продължително култивиране, повече от 3 седмици. Затова културелният метод не се използва. Напоследък се използва реакция PCR, на гърлен секрет, аспират или смив.
Микроорганизмът няма собствена клетъчна стена, затова за лечението не могат да се използват бета-лактамни антибиотици. Средство на избор при лечението са макролиди, тетрациклини, флуорхинолони. Лечението продължава 14-15 дни.
Представяме 6 случая на доказана микоплазмена пневмония на момичета и момчета в юношеска възраст /от 11 до 17 години/, пет от които бяха хоспитализирани в Клиниката и едно от тях, лекувано в амбулаторни условия. На всички тях се доказаха повишен титър на ИгМ антитела при серологично изследване. Лечението се проведе с Кларитромицин в 15-дневен курс, с добър ефект.
С.Р. 11 г. момче, лекувано амбулаторно, с фебрилитет до 39 градуса и кашлица, след преглед от личен лекар е назначено антибиотично лечение със Зинат. След кратко подобрение кашлицата отново се засилила, станала дълбока и влажна, станал отново високофебрилен и отпаднал. При прегледа: леко интоксикиран, извън фебрилните периоди е в задоволително общо състояние, с влажна кашлица, без аускултаторна находка. Направиха се рентгенова снимка, с данни за пневмония в горен ляв белодробен дял, 3-ти сегмент и серологични изследвания за Микоплазма, положителни ИгМ. След започване на лечение с Клацид бързо настъпи подобрение при детето. Лечението продължи 15 дни.
А.А. 14 г. момиче, с кашлица и хрема от няколко дни. Три дни преди хоспитализацията се е появил фебрилитет до 38 градуса, кашлицата се е засилила и е станала влажна, оплаква се от отпадналост и липса на апетит. След проведена рентгенова снимка е насочена за болнично лечение. В болницата се проведе лечение с венозен Амоксиклав. Детето е афебрилно по време на престоя и венозното антибиотично лечение. На контролната рентгенова снимка има влошаване спрямо изходната рентгенография, с меко инфилтративно засенчване в горен десен белодробен дял тип матово стъкло, без клинично влошаване. Изследва се серология за микоплазма, положителни ИгМ. Започна се перорално антибиотично лечение с Клацид, което продължи в амбулаторни условия при запазено общо състояние на детето. На контролната рентгенография след 13 дни има пълно обратно развитие на инфилтративните промени.
М.Д. 11 г. момче, което в началото на заболяването е със суха кашлица, хрема и фебрилитет до 38,5 градуса, с втрисане, в следващите дни температурата спада до субфебрилна, кашлицата персистира, което е повод за преглед от лекар. При прегледа е с везикуларно дишане, без хрипове, хиперемирано гърло. Назначено е симптоматично лечение и поради съмнение за грип, който не е доказан, е изписано лечение с Тамифлу. След първия прием детето повърнало и получило редки изхождания. След два дни отново прегледано от лекар, при аускултация в дясна белодробна основа е с ескудативна находка от разнокалибрени влажни хрипове. Направена рентгенография на бели дробове, с данни за пневмония. Прието за болнично лечение. Започнато е антибиотично лечение с Амикацин. След 3 дни е афебрилно, но персистира ексудативната находка. Към венозното антибиотично лечение на 4-я ден се добавя преорално антибиотично лечение с Фромилид 2х250 мг, с постепенно редуциране до липса на ексудативна находка при изписването на 7-я ден / на 4-я ден от лечението с Фромилид/. Лечението с Амикацин е с продължителност от 7 дни. Детето е изписано на 8-я ден с негативна аускултаторна находка. Назначено е серологично изследване за антитела ИгМ срещу Микоплазма пневмоние, в амбулаторни условия, които са положителни във висок титър /около 8,0, норма под 0,9 /. Лечението продължи в дома с Фромилид 2х250 мг, до 15 ден.
К.Т. 16 г. момиче, с влажна кашлица и температура 38,2 градуса от 3 дни преди хоспитализацията. Започнато лечение с Тамифлу. Два дни след това се е появила хрема и кашлица. Прегледано от лекар, направена рентгенография, поради рентгенови данни за пневмония в долен десен белодробен дял и наличие на малък плеврален излив, детето е прието за болнично лечение. В дясна белодробна основа е с отслабено дишане, притъпен перкуторен тон, без ексудативна находка при приемането. Започнато парентерално антибиотично лечение с Амоксиклав, венозна рехидатация. Състоянието на детето се подобри, остана в компенсирано общо състояние, но персистира необилна ексудативна находка от дребни влажни хрипове в дясна белодробна основа по задна аксиларна и субскапуларна линия. От проведената контролна рентгенова снимка на 7-ми ден, има инфилтрат, по-голям по обем и по-малък по плътност, в долен десен белодробен дял. Взета е кръв за антитела ИгМ срещу Микоплазма пневмоние, положителни 3.96 /норма под 0.9/. В амбулаторни условия лечението продължи с Клацид за 15 дни. Назначена е контролна снимка при провеждане контролния преглед на детето, две седмици след приключване на лечението с Клацид /не е показана в статията/.
С.Г. 16 г. момче, с температура, кашлица и отпадналост от 4 дни, повръщане след прием на храна, течности и лекарства. След преглед от личен лекар е направена рентгенова снимка с данни за пневмония в среден десен белодробен дял, меко окръглено инфилтративно засенчване. От физикалния преглед с отслабено дишане в дясна белодробна основа, необилна ексудативна находка от средни и дребни звънливи влажни хрипове. Започна се лечение с Амикацин, венозна рехидратация и Клацид. На втория ден се аускултира леко изразен бронхиален спазъм, за което към лечението се добави дезобструктивно инхалаторно лечение с вентолин, с добър ефект. Поради бързото клинично подобрение и негативиране на аускултаторната находка, момчето се изписа след 5-дневен курс с Амикацин и указание за продължаване на лечението с Клацид в дома и препоръка за изследване на антитела срещу Микоплазма пневмоние. В амбулаторни условия на 10-я ден от началото на заболяването се изследва серология за микоплазма, ИгМ 1,44, /пол.над 0.9/. Лечението с Клацид продължи до 15 ден. След 5-я ден детето е в добро общо състояние, без ексудативна аускултаторна находка, без бронхиален спазъм и се изписа, за да продължи лечението в домашни условия с перорален антибиотик Клацид ЕсЕр.
Р.И. 16 г. момиче, с температура до 39,2 градуса от 4 дни. Лекувано с Тамифлу, без подобрение. Тест за грип не е провеждан. От 2 дни се е появила суха кашлица. В деня на хоспитализацията е направена рентгенография и насочено за болнично лечение. При приемането е с честа суха кашлица, отслабено дишане в дясна белодробна основа, липса на ексудативна находка. В Клиниката се започна лечение с Меронем, венозна рехидратация и симптоматично лечение, на фона на което температурата се нормализира, момичето остана в компенсирано и задоволително общо състояние, но се появи дълбока и влажна кашлица с обилна експекторация, аускултаторно дишането е отслабено с разнокалибрени влажни хрипове в дясна белодробна основа. На контролна рентгенография има намалени по плътност, но не и намалени по обем, инфилтративни изменения в долен белодробен дял, с възпаление и уплътнение в областта на междурезенната плевра. На 6-я ден добавен Амикацин. Проведе се серологично изследване за микоплазма, ИгМ пол /5,53/, ИгГ – отр /отговоря на остра инфекция/. Това промени хода на лечението. Назначи се Кларитромицин. Контролна рентгенография не е демонстрирана в статията, предстои да се направи при контролния преглед.
Този статия е провокирана и написана, за да покажем колко полиморфен може да бъде клиничния и рентгенологичния облик на заболяването, причинено от този микробен агент и това, че трябва да мислим за този причинител при липса на подобрение в клиничното състояние и рентгенологичната находка на фона на провежданото лечение. Доказването става лесно чрез изследване на антитела от серум, което отнема 24 часа.
Литература:
1. Пневмонии, причинени от Mycoplasma pneumoniae /Брой № 1(5) / март 2009, Атипични белодробни инфекции/
2. И.Цочева. Пневмонии при деца – обзор и случаи от клиничната практика.
3. Небактериални пнивмонии, придобити в обществото, МедИнфо, Доц. Д-р В. Максимов
4. Атипични пнивмонии в детската възраст, МедИнфо, Доц.И. Гълъбов, д-р М. Гълъбова
5. Клинична и рентгенологична хетерогенност на микоплазмената пневмония в детска възраст /Д-р Ирен Цочева, д-р Валери Исаев, д-р Снежана Парина, д-р Евгения Еленчева Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, София/