Брой 7/2017
Проф. д-р П. Минчев, д.м.н.
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ „Св. София” – София
Заболяванията на бронхобелодробната система в детската възраст неизменно заемат първо място в структурата на заболеваемостта. Относителният им дял е в рамките на 65% от всички заболявания. Значимостта на заболяванията на дихателната система в детската възраст обусловиха създаването на специализацията по детска пневмология и фтизиатрия. Независимо от това, огромната разгърната алвеоларна площ на белите дробове и възможността им да преодоляват значително патологични процеси създават неправдоподобното усещане, че всеки може да лекува белодробни заболявания в детската възраст.
При всяко остро или обострено хронично белодробно заболяване в детската възраст болното дете има своя първи преглед с личния си лекар. Тук е огромната роля и отговорност на Общопрактикуващия лекар за поставяне на правилна диагноза и преценка за мястото на провеждане на лечение.
- Най-чести са възпалителните заболявания на Горните дихателни пътища
Трябва да се отбележи, че през последните години заболяванията на г.д.п. в детската възраст се свеждат до три основни диагнози: „зачервено гърло”; „вирусно заболяване”; „алергия”. Отдавна не се поставят диагнози, изписани правилно на латински език – Остър ринит; Остър ринофарингит; Остър тонзилофаринголаринготрахеит и т.н. Тази посредствена представа за сериозни заболявания не е в изискванията на великата медицинска наука и изкуство. Нещо повече, сериозни и критични състояния като стенозиращ ларинготрахеобронхит и остър епиглотит изискват бърза, прецизна диагноза и незабавна хоспитализация в специализирано здравно заведение.
Липсата на компетентност, отговорност и прецизност при диагностициране на възпалителните заболявания на г.д.п. в детската възраст има като следствие рецидивиращи и хронични процеси на бронхите и хронично бактериално носителство в детската възраст. Това е предпоставка за значителен брой деца, особено в ранна детска възраст с прояви на фарингеална обструкция и наличие на SAOS (sleep apnea obstructive syndrome) с прояви на апноични паузи по време на сън.
Децата с тези прояви имат необходимост от прецизна диагностика и лечение в специализирана клиника по детска пневмология.
• Изключително голямо разпространение и клиничен проблем представляват алергичните риносинуити в детската възраст. Трябва да се подчертае, че децата с нелекуван алергичен риносинуит в 50% от контингента развиват бронхиална астма. Още по-важно е, че при проявите на бронхиална обструкция се лекува следствието, а не причината. Диагнозата и лечението на алергичния риносинуит е във възможностите на специалист по детска пневмология и фтизиатрия. От голяма важност е мониторирането на заболяването и провеждане на профилактика в критичните сезони.
• Пневмониите са сериозни възпалителни заболявания при децата. Прецизната диагноза изисква: физикален преглед, рентгенография на белите дробове, хемограма и оценка на общото състояние на болното дете. Неспазването на основни изисквания при диагностичния процес и поставянето с лекота на несъществуващи диагнози вулгаризират представата за сложността на пневмоничния процес в детската възраст. Наред с изложеното, от съществена важност е спазване критериите за хоспитализация. За голямо съжаление, диагностицирането и лечението на пневмоничните процеси в детската възраст не съответства на съвремените изисквания.
• Бронхитът е нозологична единица, която «изчезна» през последните години. Причините за това са много, но увлечението в диагнозата пневмония не оставя място за диагнозата бронхит. От значителен период от време няма диагноза като Остър катарален бронхит, Остър пурулентен бронхит, Остър обструктивен бронхит, Хроничен бронхит, Деструктиращ бронхит. Понякога с изключителна лекота се поставя диагнозата Хроничен бронхит, който е сериозно заболяване без необходимите критерии за това. Бронхитът не е рентгенологична диагноза.
Трябва да върнем достойното място на бронхита в детска възраст в класификацията на заболяванията на бронхобелодробната система у деца.
• Туберкулозата е един от трите здравни приоритета на ООН и СЗО за 21-ви век – туберкулоза, СПИН, малария. За голямо съжаление, подценяването на проблема е израз на професионално невежество и липса на компетентност. Туберкулозата е хронично по протичане и сложно в имунологично отношение заболяване.
Всяка форма на туберкулоза е различна нозология с обща етиология.
В страната има монографии и ръководства, предназначени за общопрактикуващи лекари, отнасящи се до туберкулинова чувствителност, Латентна туберкулозна инфекция, диагноза на туберкулозата, съвременно лечение и специфична имунопрофилактика на туберкулозното заболаване с ваксината БЦЖ.
Всеки общопрактикуващ лекар, диагностицирал дете с туберкулозно заболяване, го насочва към Университетска Детска Клиника по Белодробни болести- МБАЛББ «Св. София», гр. София1431, бул. «Ак. Иван Гешов» 17. Общопрактикуващият лекар уведомява клиниката и осигурява приема за своя пациент. Всички деца в тежко състояние и активно бацилоотделяне се транспортират със съответния болничен транспорт при спазване всички епидемиологични изисквания.
• Гнойните заболявания на белите дробове и децата с бронхиетказии са сериозни заболявания в детска възраст. Децата с тези заболявания веднага се насочват към специализирана детска пневмологична клиника или детска гръдна хирургия, съобразно естеството и тежестта на процеса. Правилната диагноза и провеждане на адекватна терапия са предпоставка за избягване хронифицирането на процеса и сформиранета на трайни остатъчни изменения.
• Бронхиалната астма е широко разпространено заболяване сред сред деца и възрастни. През 2003 г. Българска Асоциация Детска Пневмология създаде Национален Консенсус за диагностика, лечение и профилактика на БА в детска възраст, изпреварвайки консенсуса за Бронхиална Астма у деца на ERS с 10 години.
България притежава най-доброто от фармацевтичния пазар за лечение на заболяването. Независимо от това, липсва ясен маршрут на болното с БА дете от ОПЛ до специалист по детска пневмология и фтизиатрия. Нещо много важно в лечението на БА е мониториране на заболяването, диспансеризацията от общопрактикуващия лекар и своевременна хоспитализация при необходимост. При БА от съществена важност е провеждане на обучение на родителите за правилно провеждане на терапията.
Тези въпроси отдавна чакат своето разрешение чрез колегиална и професионална колаборация между Общопрактикуващия лекар и специалиста по детска пневмология и фтизиатрия.
• Муковисцидозата е генетично детерминирано и за щастие рядко заболяване с честота в Европейския регион 1/3000 раждания. Независимо от това, заболяването е сериозен проблем за родители и лечители. Това изисква генетична консултация на млади брачни двойки, мониториране на бременността, преценка на развитие на бременността между 10 и 12 гестационни седмици. Децата с муковисцидоза изискват национален регистър, който да се обновява ежегодно. Трябва да се отбележи, че държавата осигурява безплатно лечение на най-високо ниво. Необходимо е обучение на родители и деца за правилно провеждано лечение.
Нерешен досега проблем е муковисцидоза при възрастни. До този момент диагностицираната муковисцидоза в детска възраст се лекува от педиатри и детски пневмолози през целия живот на болните. Този анахронизъм трябва да се реши с регламентирана диспансеризация, наблюдение и лечение в болнична обстановка от специалисти по пневмология и фтизиатрия за възрастни.
Белодробната хипертония е сравнително нов проблем в детската пневмология. Неговите прояви и значимост са обусловени от съвременните възможности за диагностика. Съществуват първична и вторична белодробна хипертония. Вторичните прояви на белодробната хипертония са много чести и недиагностицирани. Първичната белодробна хипертония е значително по-малко проявена, но със значително тежка клинична картина. При ясно доказана или допускана белодробна хипертония болните деца се насочват към специализирана детска пневмологична клиника.
• Имуносупресивни състояния и белодробни заболявания. Първичните имунодефицити, хуморалният, клетъчният имунитет или два клона заедно показват относително ниско разпространение.
Значителен проблем представляват вторичните имунодефицити, като следствие на вирусни заболявания, гладуване, нерационално хранене, стресови състояния или комплекс от фактори.
Вторичните имунодефицитни състояния много често се съпътстват от белодробни заболявания – остри или обострени хронични. Децата с подобен проблем се насочват към специализирана клиника по детска пневмология. Имуностимулацията е важен и необходим прийом, но изисква професионална квалификация и клиничен опит.
• Редки заболявания на белодробната система в детска възраст. Към тази група се включват синдром на SturgVeber, синдром на Jobs, грануломатоза на Wegener, синдром на Haman Rich, синдром на МacLeod, белодробни хипоплазии, вродени заболявания на бронхобелодробната система.
При наличие на клинични и рентгено-морфологични данни за подобен тип заболяване, децата се насочват към специализирана клиника за прецизна диагностика и преценка за терапевтично поведение.
• Съвременна антибиотична терапия на възпалителни заболявания на бронхобелодробната система в детска възраст. Провеждането на антибиотична терапия изисква понятия за:
• антибактериален спектър на съответния антибиотик
• фармакокинетични особености на всеки антибиотик
• комбинирана антибиотична терапия
• лекарствени взаимоотношения
• поносимост
• продължителност на лечение
• относителен дял на нежелани лекарствени реакции
Антибиотична терапия е голямо изкуство. Самолечението, честата употреба на антибиотици, честата смяна на антибиотици, неадекватна дозировка и недостатъчното време на приложение са предпоставки за сформирана на резистентност.
Парентералното приложение на антибиотик е приоритет на болнично лечение. При липсата на терапевтичен отговор е необходима консултация и микробиологичен контрол.
Съобразно фармакокинетиката, ефективността на всеки антибиотик зависи от бактериалния му спектър, правилна дозировка, часови интервал на приложение и продължителност на лечение. Клиничната ефективност на даден антибиотик се преценява между 3-я и 5-я ден от неговото приемане. Трябва да се отбележи, че няма антибиотик с антипиретично действие. Това е основание да не се назначава антибиотик при остри вирусни заболявания, внимателено мониториране на болестния процес през първите 72 часа.
Прилагането в клиничната практика на сигурно доказани научни истини, обуславя успеха от всяка антибиотична терапия.
Разнообразието и широкото разпространение на заболяванията на бронхобелодробната система в детска възраст са сериозно изпитание за всеки Общопрактикуващ лекар.
Ограничаването разпространието на белодробната патология при децата е обусловено от непрекъснатото усъвършенстване на професионалните умения и клинични взаимодействия между Общопрактикуващия лекар и специалиста по детска пневмология и фтизиатрия.