Брой 2/2017
Д-р И. Цочева, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, Медицински Университет – София
Всички педиатри са се сблъсквали с проблемите на диагнозата и лечението на острата пневмония при предшестващо здрави деца. Според бюлетин на СЗО, в развитите страни, където честотата на придобитата в обществото пневмония (ПОП) е най-ниска, ежегодно едно на 20 деца под 5- годишна възраст боледува от пневмония. Това означава, че всяко четвърто дете ще преболедува от заболяването до петата си година.
Рискови фактори
Развитието на клинично изявена пневмония при децата се дължи на комбинация от наличие на рискови фактори, свързани с гостоприемника, такива от околната среда и инфекциозен причинител. Рисковите фактори могат да се разделят на сигурни, вероятни и възможни. Към сигурните рискови фактори се отнасят: малнутриция, тегло при раждане < 2500 гр, изкуствено хранене, замърсена среда на живот и пренаселеност. Вероятни рискови фактори са: тютюнопушене в семейството, недоимък на цинк, майчиния опит в отглеждането и наличие на съпътстващи заболявания (сърдечно-съдови заболявания, астма, диария). Към възможните рискови фактори се отнасят: ниво на образованост на майката, посещение на детско заведение, влажност, дефицит на вит. А, поредност на раждане и замърсеност на околната среда.
Преди въвеждането на съвременния имунизационен календар бактериите преобладаваха като причинители на пневмонията в детска възраст. При случаите с установена етиология те бяха около 50% като моноинфекция и още 25% като коинфекция. Най-често като причинител се диагностицираше Streptococcus pneumoniae, последван от Haemophilus influenzaе и по-рядко, но като причинители на тежки пневмонии – Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. Както се вижда при най-честитите два причинителя се касае за ваксино-предотвратими заболявания. В този аспект с огромен интерес се следи промяната в етиологичните причинители с въвеждането на съвременните ваксини. Haemophilus influenzaе тип b от основен патоген, отговорен за 10-30% от случаите на ПОП, след 3 десетилетия от въвеждане на ваксинация в развитите страни, е почти неоткриваем. След въвеждане на конюгатната пневмококова ваксина, хоспитализациите за инфилтративни пневмонии намаляват с до 27%. В съвсем ново проучване на етиологията на ПОП при хоспитализирани деца в САЩ авторите установяват вирусен причинител в 66%, само бактериален в едва 8% и смесена вирус-бактериална инфекция в 7%. Тези данни, макар да се нуждаят от потвърждение и от други проучвания, подчертават огромното значение на респираторните вируси като причинители на пневмония при децата. Голям е броят вируси, причиняващи пневмония. Най-често това е респираторно синцитиалния вирус (RSV), последван от парагрипния и грипния вирус (по време на епидемия), адено-, рино-, цитомегало-, ентеро-, човешки метапневмо- и бокавируси. Случаите зачестяват през студените месеци на годината. Острата респираторна вирусна инфекция увеличава риска от вторична бактериална пневмония и е честа находка при малки деца.
Етиологичната диагноза при всеки отделен случай е силно затруднена, поради неспособността на малките деца да отделят храчка, ниския процент растеж от хемокултура и въздържането от инвазивни процедури като взимане на белодробен аспират и бронхоалвеоларен лаваж. Изследването на гърлен секрет не е информативно, поради високия процент асимптомно носителство при децата в детските заведения, особено през зимния период. Клиничната картина, рентгеновият образ и острофазовите белтъци С-реактивен протеин (CRP) и прокалцитонин не могат да бъдат единствени критерии за диференциране на бактериална от вирусна пневмония, поради значително припокриване в стойностите при двете групи. Клиничната картина при вирусните пневмонии по-често, но не задължително, се характеризира с фебрилитет с различни стойности, кашлица, която отначало е суха, дразнеща, но след 3-4 дни става дълбока, влажна, появява се тахипнея, диспнея, често и „свиркане“ в гърдите. Широко разпространено е мнението, че рентгенографските промени при вирусна пневмония са най-често ивицести перибронхиални инфилтрати, белодробен емфизем и малки ателектатични участъци, увеличаване на хилусните лимфни възли, но сензитивността на рентгенографията за разграничаване на вирусна от бактериална пневмония е ниска. PCR на назофарингеален смив е златен стандарт за доказване на вирусния причинител, но все още не е навлязъл в рутинната практика. Препоръчва се използването му по време на грипна епидемия, за да се включи своевременно етиолологично лечение.
Поради така представените трудности в етиологичната диагноза, по-съществено за педиатъра е правилното и навременно насочване за болнично лечение при тежките случай. В педиатрията няма разработена точкова система, подобна на CURB-65 и SMART-COP score при възрастните за оценка на тежестта на пневмонията. Според последните препоръки индикациите за хоспитализация са:
- Възраст < 3 – 6 мес;
- Кислородна сатурация < 92%, цианоза;
- Дихателна честота > 70/мин при кърмачета и >50/мин при по-големи деца;
- Сигнификантна тахикардия, след взимане под внимание на фебрилитета;
- Затруднено дишане, тираж, апноични паузи;
- Симптоми на дехидратация или отказ от хранене при кърмачета;
- Невъзможност семейството да осигури адекватно лечение и грижи.
Децата с подлежащи хронични сърдечни, белодробни заболявания и имунни дефицити също се хоспитализират.
При децата, оставени на домашно лечение, особено важно е да се осигури ежедневно проследяване и да се дадат указания на родителите, какво да предприемат при възникване на тревожни симптоми. Ако не настъпи клинично подобрение или детето продължава да поддържа висок фебрилитет 48 часа след началото на антибиотичното лечение, е необходима преоценка на терапията. Възможни причини за неуспех са недостатъчна доза или неправилен режим на прием на антибиотика, резистентен щам, парапневмонично усложнение като плеврит или абсцес.
Поради тревожно увеличаващата се антибиотична резистентност, особено значение в световен мащаб се обръща на мерките, целящи намаляването ѝ. Те включват използването на оптимални дози от тясно- спектърни антибиотици за минималния период, необходим за постигане на ефект (7-10 дни). Основният принцип е :
Антибиотично лечение – само при необходимост!
Изключително перспективно е разработването на стратегии за определяне продължителността на лечението чрез проследяване на обективни маркери като PCT и CRP.