Брой 7/2006
Калин Лисички
Университетска детсна болница София
Фебрилните деца са едно от най-честите предизвикателства пред практикуващия лекар. До 2-годишна възраст всяко дете има ч—6 фебрилни епизода. Повишената температура е причина за половината от всички посещения в педиатричната амбулатория, на нея се дължат и 20% от спешните повиквания.Тя е най-честото и „най-важното“ оплакване на родителите и детето. Независимо че само около 1 % от децата с температура развиват животозаплашващи заболявания, в разбитите страни исковете за лоша медицинска практика по повод на деца с температура, при които не е разпозната тежка бактериална инфекция (ТБИ), са на първо място.Температурофобията и често неправилното лечение изискват уеднаквяване на поведението на лекарите, лекуващи деца.
Температурната хомеостаза се поддържа от терморегулаторния център в хипоталамуса. Резулацията се осъществява чрез балансиране на сигналите от периферните неврорецептори за топло и студено. Друг регулаторен фактор е температурата на циркулиращата кръв в хипоталамуса. Балансирането на тези сигнали не позволява надхвърляне на прага от 37 °С.
Повишаването на температурата се дължи на т.нар. екзогенни пирогени (инфекциозни, имунологични и токсиноосвобождаващи агенти, които индуцират повишен синтез на цитокини. Това резултира в повишена продукция in situ в хипоталамуса на простагландини Е2 и D2 и промяна на температурния праг.
Фебрилитет от нехипоталамичен произход се наблюдава по-рядко. Той е свързан с повишена ендогенна продукция на топлина (физическа активност, малигнени заболявания, хипертиреоидизъм), намалена загуба на топлина (неподходящо облекло, висока външна температура, атропинова интоксикация), както и някои редки болести като малигнена хипертермия (асоциира се с вродени миопатии), невролептичен малигнен синдром, лекарствена треска.
Независимо от механизма на възникване повишената температура има редица позитивни и негативни ефекти върху детския организъм, свързани с повишения метаболизъм.
Дехидратация
Класификацията на фебрилитета съобразно с температурната крива (ремитираща, интермитираща, хектична, континуа) има малко значение за практикуващия лекар, защото различии заболявания могат да протекат с една и съща характеристика на температурата и обратното едно и също заболяване да е с различен вид на кривата в зависимост от възрастта и имунокомпетентността. За практиката по-удобно е класифицирането на температурата съобразно с клиничната симптоматика.
ДИАГНОСТИКА
Фебрилитет с локална симптоматика се среща във всички възрастови групи. Причинява се най-често от инфекции. водещи са вирусните инфекции на горните дихателни пътища, следвани от вирусните гастроентерити, стоматити, екзантемни болести. Най-чести бактериални заболявания са среден отит, инфекции на пикочните пътища, стрептококов фарингит, шиен лимфаденит, пневмония, кожни инфекции. Чест е и постимунизационният фебрилитет. Повишаването на температурата е най-честата постваксинална реакция. При ДТК имунизация се появява след няколко часа и продължава обикновено 2 денонощия, а след жива вирусна ваксина (паротит, морбили, рубеола) може да персистира 7-10 дни.
Фебрилитет без видим фокус се наблюдава при 20% от фебрилните деца под 36-месечна възраст. Той най-често е с остро начало и продължителност до една седмица при правилно лечение. Поведението е в зависимост от възрастта на детето и наличието на някои добре дефинирани критерии. Честотата на бактериалните инфекции при деца под 3 месеца е изключително висока 70 %. Това определи и задължителната хоспитализация на тази възрастова група за допълнителни изследвания и незабавно парентерално антибиотично лечение. Тези консервативни правила допускат изключение за възрастта между 1 -3 мес., когато: детето е с изолиран фебрилитет, в добро общо състояние; има нормални лаборатории изследвания; отсъстват риско6и фактори.Трябва да отбележим, че тези изключения, предложени от Американската педиатрична асоциация, все още не важат за всички щати в САЩ. При наличие на съмнение за ТБИ, данни за промени в съзнанието, летаргия (lethargy в англосаксонската литература) и/или токсичност хоспитализацията е задължителна независимо от възрастта.
Летаргията се дефинира като намалено ниво на съзнанието и включва: затруднено разпознаване на родителите или хората, които се грижат за детето; отсъствие на очен контакт с изследващия; липса на взаимодействие с обкръжаващите (в зависимост от възрастта).
Токсичността е клиничен синдром, който включ6а наличие на летаргия и лоша перфузия, изразяваща се със забавена капилярна реколоризация (над 3 секунди) или цианоза, или други белези на респираторен дистрес.
Рискът от бактериемия под 36-месечна възраст е 5-10%. Зависи от възрастта, етиологията, степента на фебрилитета, общото състояние, провежданата терапия, имунизационния статус
(повсеместното използване на антихемофилосни и антипневмококови ваксини в САЩ свежда честотата й до 0,5-1 %).
Рискови анамнестични фактори за развитие на бактериемия са:
1. Посещение на детско заведение
2. Изкуствено хранене
3. Подлежащи заболявания
4. Деца, лекувани през последните 30 дни с антибиотици
Основни фактори от обективното изследване са степента на фебрилитета и възрастта на детето. По-висок е рискът при температура над 38 °С 6 ранна кърмаческа възраст и над 39 °С при по-големи деца. Има ясна обратна връзка между антибиотичното лечение и развитието на усложнения при деца с бактериемия.
Понятието температура от неясен произход е дефинирано от Petersdorf и Beeson през 1961 з. Критериите, които те определят (модифицирани за детската възраст), са:
1. Анамнеза за фебрилитет над 1 седмица (за юноши 2-3 седмици).
2. Документиране на температурата за този период чрез измерване.
3. Диагноза не може да бъде поставена една седмица след началото на изследванията.
Децата, изпълняващи горните критерии, диагностично се уточняват в болнични условия. Най-често се установяват инфекции, следвани от системни възпалителни заболявания на съединителната тъкан и злокачествени болести. в 25% от тези деца диазнозата остава неуточнена, независимо че са проведени всички възможни изследвания и че децата продължават да са с температура. Прогнозата е по-добра 6 детска възраст поради по-голямата честота на инфекциите (белодробни, на пикочните пътища), които могат да протичат атипично, но 6 определен момент позволяват поставяне на точна диагноза и съответно лечение.
С изключение на някои необичайни условия повишената температура не подобрява отговора на макроорганизма към инфекцията. От друга страна, антипиретиците също не повлияват хода и еволюцията на болестта. Поради тези причини вижданията за лечение на фебрилитета са противоречиви. Единно е мнението, че антипиретичната терапия е особено важна при високориско6и пациенти с белодробни, сърдечни, метаболитни и небрологични заболявания. Хиперпирексията
(температура над 41 °С) също поставя детето в по-висок риск. в останалите случаи е въпрос на индивидуална преценка коза да се дaдe антипиретик. Най-общо при температура над 38 °С или при изразен дискомфорт е показано започване на лечение.
Медикаментите, които се използват, инхибират циклооксигеназата и намаляват концентрациям^ на простагландини Е2 и D2. Нито един от тях няма изразени преимущества пред останалите. в детска възраст не е уместно използването на аспирин поради риск от разбитие на синдром на Reye. В ежедневната практика широко се прилазат парацетамол и бруфен. И двата препарата имат разнообразни форми (сироп, таблети, супозитории (за парацетамол), което ги прави удобни за всички възрастови периоди. Парацетамолът се дозира по 10-15 мг/кз на прием, но не повече от 2,6 г за 24 часа. Странични ефекти: при продължително лечение бъбречна недостатъчност, а при свръхдоза чернодробна недостатъчност. Бруфенът се прилага по 5-10 мг/кг на прием, но не вда се надхвърля денонощна доза от 2,4 г. Противопоказан е под 6-месечна възраст. Страничните му ефекти са от страна на гастроинтестиналния тракт диспепсия, хеморагия, както и редукция на бъбречния кръвоток, асептичен менингит, чернодробна токсичност, апластична анемия.
Освен медикаментозно лечение може да се прилагат и охлаждащи процедури. При тях целта е температурата да спада с не повече от 1 °С/ час, за да се избегне вазодилатацията на подкожните съдове и свързаната с това артериална хипотония.
Познаването на терморегулаторните механизми на детския организъм, причините за повишаване на температурата, възможните усложнения, характерни за съответната възраст, както и на диагностичния подход и поведение при тези деца са важни за ежедневната дейност на практикуващия лекар. Те осигуряват по-спокойна работа и ограничават възможностите за допускане на грешки.