Брой 7/2006
Д-р А. Боянова
РЕЗЮМЕ: Проучването обхваща период от 6 години (2000-2005 г.). Отравянията с бета-блокери са 20 % от медикаментозните интоксикации в детска възраст. Нерядко ноксата се приема заедно с друг(и) медикамент(и) със или без ефекти вьрху сърдечно-съдовата система. Епидемиологичната характеристика включва разпределение по причина за отравянето, възраст, пол, денонощна и сезонна структура. Клиничната картина се владее от кардиотоксичен, общотоксичен и невротоксичен синдром. Кардиотоксичността е изявена с ритъмни нарушения (синусова брадикардия, рядко камерна екстрасистолия), проводни нарушения (нодален ритъм), артериална хипотония. в единични случаи отравянето причинява кардиогенен шок и левокамерна сърдечна недостатъчност. Основна част от проучените интоксикации протичат леко или средно тежко, което определя благоприятния изход.
Терапевтичното използване на бета-блокери е утвърдено в практиката главно поради качествата им на лекарствени средства с комплексно влияние върху сърдечно-съдобата система. Прилагат се за лечение на исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, сърдечна аритмия и сърдечна недостатъчност. Ефектът им се дължи основно на модулиране на неврохормоналното активиране, стабилизиране на клетъчно-мембранния потенциал и подобряване на хемодинамичните показатели. Бета-блокерите притежават отрицателно ватмо-, дромои хронотропно действие. Освен върху (31-рецепторите 8 миокарда оказват въздействие и върху други бета-рецептори. От практическо значение е възможността да предизвикат бронхоспазъм, да намалят агрегационната активност на тромбоцитите, да повлияят въглехидратния и мастния метаболизъм.
Острите отравяния с бета-блокери протичат с кардиоваскуларен синдром (брадикардия, AV блок МП степен, артериална хипотония), церебрален синдром (депресия на съзнанието, понякога психоза с халюцинации), респираторен синдром (бронхоспазъм, потискане центъра на дишане). При тежки отравяния шок, кома, метаболитна ацидоза. В детска възраст са възможни гърчове, редуване на тахии брадиаритмии с бързо преминаване в асистолия. Токсичните явления са най-добре изявени след 8-12 часа и се засилват от някои предхождащи болестни състояния сърдечна декомпенсация, ритъмни нарушения, нарушено пёриферно кръвообращение, бронхиална астма, обструктивен бронхит. Протичането на отравянето се утежнява и при комбинация на бетаблокер с калциеви антагонисти от верапамилов тип, антихипертензиба, антиаритмика, наркотици, инсулин, симетидиноби средства.
За период от 6 години (2000-2005 г.) в Детското токсикологично отделение на МБАЛСМ „Пирого6“ София, са лекувани 29 деца с остро отравяне с бета-блокери на възраст от 1 г. и 10 мес. до 17 г. Тези случаи представляват 1 % от общия брой деца с остро отравяне и 2 % от децата с медикаментозни интоксикации. Честотата им показва следната динамика през годините 55 % от интоксикациите са умишлени с цел опит за самоубийство най-често протест. Нерядко се касае за бутафорен опит с елементи на подражание, за импулсивен демонстративен опит, за психогенна реакция или адолесцентна криза. в единични случаи се установява шизоидна структура на личността и минимална мозъчна дисфункция с поведенчески промени.
Момичетата (59%) са повече от момчетата (41 %). 55% от проучвания контингент са деца на възраст над 10 години, 31 % от 1 до 3 г., 10% от 4 до 7 г., и 3 % от 8 до 10 г. Сезонната и денонощната структура на този вид отравяния са представени на граф. 2.
Граф. 2 Сезонна (А) и денонощна (в) структура на острите отравяния с бета-блокери в детска възраст (2000-2005 г.)
Родителите на 38 % от децата с остро отравяне с бета-блокери са потърсили медицинска помощ до 1-6ия час от приема на медикамента, на 52% от децата между 2-рия и 6-ия час, и само на 10 % след 6-ия час.
При хоспитализацията 45% от децата са без оплаквания. В 28% от случайте се съобщава за сънливост и залитане, в 24% за обща отпадналост и прилошаване, в 17 % за повръщане и болки в корема, в 10 % за главоболие и световъртеж.
При 1 дете близките са измерили забавен пулс.
При постъпване в отделението общото състояние е запазено и добро (45 %), леко увредено (17 %) или увредено (38%). Много често се установява бледост на кожата и видимите лигавици (45%). Съзнанието е ясно (90%) или сомнолентно (10%). Зениците нормално широки (93%) или широки (7%). Рядко има нистагъм (7%). При 79% от децата се установява правилна ритмична сърдечна дейност. Основната част е с нормално артериално налягане (59%). При останалите 41 % се регистрира артериална хипотония. Пулсът най-често е забавен (55%), по-рядко нормофреквентен (45%). Едно 14-годишно момче е прието с клинична картина на кардиогенен шок (RR 30/0, фреквенция 31 (min) и начален белодробен оток. Клиничната тежест на отравянията е преценена като лека (62 %), средно тежка (28 %), тежка (7 %) или крайно тежка (3%).
При половината от децата, отровени с бетаблокери, хемограмата е нормална. Сравнително често се регистрира левкоцитоза (34%). В единични случаи са налице анемия (14%), увеличена СУЕ (10%), висок хематокрит (7%). Само при 2 деца е установена хипогликемия до 3,1 ммол/л.
При момче на 14 години с тежка комбинирана интоксикация (атенолол, берлиприл, хлофадон и ксанакс) се установява мигриращ ритъм с брадикардна сърдечна дейност и камерна ектопия (единични и залпоби по 2 мономорфни камерни екстрасистоли).
В 55% от случайте токсико-химичният анализ на урина доказва наличие само на бета-блокер, 8 24 % съчетание на бета-блокер с друг сърдечносъдов медикамент, в 21 % комбинация от бетаблокер и лекарствен препарат, който не влияе върху сърдечно-съдовата система. Част от наблюдаваните отравяния протекоха с участие на една или повече от изброените групи лекарствени средства: антихипертензива (АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, имидазолинови производни), седатива, наркотични аналгетици, салицилови производни, спазмолитици, диуретици, нитропрепарати.
Лечението включи депурация на ниво входна врата и хуморална среда, реанимационни, кардиотропни и симптоматични средства. При всички деца настъпи оздравяване.
ОБСЪЖДАНЕ
Острите отравяния с бета-блокери се срещат рядко 6 детска възраст. През последните години зачестяват, което ги прави актуални и значими. Вероятна причина за наблюдаваната динамика е нарастващият брой болни със сърдечно-съдови заболявания и пошироките индикации за приложение на бета-блокерите. в епидемиологията на този вид отравяне няма нищо специфично и по-различно от другите медикаментозни детски интоксикации.
При деца преобладават леките степени на отравяне с бета-блокери, което може да се обясни с прием на невисока доза от медикамента, рядкото съчетаване с поглъщане на други кардиачни лекарства, ранното започване на лечение. От значение е и фактът, че става въпрос за здрави до този момент деца, конкретно без предхождаща патология на сърдечно-съдовата система. Първите симптоми са общотоксични. Увреждането на сърдечно-съдовата система клинично се проявява по-късно и определя тежестта, продължителността и изхода на интоксикацията. Заедно с ЕКГ промените следва фармакологичната принадлежност на ноксата, съчетанието с друг кардиачен медикамент и особеностите на детския организъм. в резултат на бета-блокадата настъпват синусова брадикардия, проводни нарушения и асистолия с включване на водачи от по-нисък порядък в нашите случаи нодален ритъм. При брадикардия намалява сърдечният минутен обем, водещ до тъканна хипоперфузия, чиято клинична изява е бледост на кожата и видимите лигавици. Камерните екстрасистоли вероятно са израз на проаритмия, по-малко характерна за бета-блокерите. Водещото място на кардиоселективните бета-блокери в етиологията и леките степени на интоксикация обясняват отсъствието на респираторен синдром.
При част от децата се установява несъответстбие между прием на малка доза бета-блокер и сравнително тежко клинично протичане на отравянето. Или преобладаване на неспецифичните токсични ефекти (депресия на съзнанието, гастритни и общотоксични прояви) над основния кардиотоксичен ефект. Става въпрос за смесени интоксикации комбинация от бета-блокер и друг(и) медикамент(и) хипотензива, диуретици, седатива, антипиретици. Участието на тези други лекарствени средства може да не се прояви клинично, да пребалира или да потенцира действието на бета-блокера. Определя се от количеството, в което са приети, механизма на тяхното действие и възможността да причинят дисметаболизъм (хипоксия, метаболитна ацидоза). важно е да се отбележи, че дихателната аритмия е физиологична особеност на детския организъм.
Затова е честа ЕКГ находка при проучените интоксикации. Лабораторните промени са нехарактерни и отразяват преморвидния здравен статус на детето или настъпилите усложнения. Някои патологично променени лаборатории показатели са предразполагащ фактор за проаритмия (анемия, хипоксемия, метаболитна ацидоза, хипогликемия). Впечатляващ резултат в проучването са малкото случаи на хипогликемия, вероятно поради ранното започбане на лечение (вкл. с глюкозни разтвори).
ИЗВОДИ
1. В детска възраст отравянията с бета-блокери са редки интоксикации. През последните години зачестяват.
2. Клинично могат да протекат тежко, за което определящо значение има изявеността на кардиотоксичните ефекти (ритъмни, проводни нарушения, артериална хипотония, кардиодепресибен ефект). Възможен е кардиогенен шок.
3. ЕКГ промени се установяват при 2/3 от отровените с бета-блокери деца и основно се състоят в синусова брадикардия. Рядко се установява нодален ритъм, по изключение камерна ектопия.
4. Клиничната картина и нейната тежест зависят от приетата доза, комбинацията с други медикаменти и преморвидното състояние на детето.
5. Лабораторните промени са неспецифични, но могат да повлияят клиничния ход на отравянето с бета-блокери.