Брой 2/2009
Д-р Даниел Илиев СБАЛДБ
Въведение
Терминът псевдохипоалдостеронизъм се употребява за група заболявания, при които е нарушена електролитната хомеостаза, характеризираща се с нечувствителност на периферните тъкани към действието на алдостерона. При това състояние се наблюдава характерна клинична и параклинична констелация от солева загуба, хиперкалиемия и метаболитна ацидоза. За първи път това нарушение е описано през 1958 г. от Cheek и Perry. Заболяването се проявява още вътреутробно – характерен е полихидрамнионът, който се дължи на полиурията на плода. Още в периода на новороденото се проявява и характерната симптоматика, дължаща се на електролитните нарушения, а именно – повръщане, дехидратация, изоставане във физическото развитие. Биохимичните изследвания показват данни за солева загуба с ниски стойности на серумния натрий и високи нива на серумния калий. Характерна е декомпенсираната метаболитна ацидоза.
Класификация
Псевдохипоалдостеронизмът е болестно състояние, при което алдостерон-чувствителните тъкани не отговарят адекватно на ексцесивно повишените стойности на този минералкортикоид. Описани са няколкотипа на това заболяване, при които посочените по-горе характеристики са сходни. Псевдохипоалдостеронизъм тип 1 е наследствено заболяване, при което се наблюдават: солева загуба, хиперкалиемия и метаболитна ацидоза.
Хормоналните изследвания показват силно увеличени плазмена ренинова активност и ниво на алдостерон в кръвта. Касае се за заболяване, предаващо се по автозомнорецесивен
псевдохипоалдостеронизъм или автозомно- доминантен път с различна степен на експресия. При известна част от случаите не се открива засегнат родител, т.е. става въпрос за спорадично състояние. Мутацията при това генетично заболяване засяга гена, кодиращ минералкортикоидния рецептор. В следствие на това, този рецептор загубва функцията си и става нечувствителен към действието на минералкортикоидите. При голяма част от болните електролитният транспорт е нарушен само в дисталните тубули на бъбреците. Така натриевата ексреция в урината е несъответно висока на фона на наличната хипонатриемия. в същото време калиевата екскреция е много ниска, въпреки хиперкалиемията. При тези пациенти нивото на електролитите в потта и в слюнката е в референтни граници.В някои случаи обаче, резистентността към действието на алдостерона се проявява и в други таргетни органи. При тези болни са засегнати, освен бъбреците, също така и белите дробове, дебелото черво, слюнчените и потните жлези, като солева загуба се наблюдава и чрез тези органи. Прогнозата при тази форма е доста по-лоша, в сравнение с изолираната бъбречна форма.
Освен признаци на солева загуба, симптоматиката включва и чести инфекции, поради обилна вътрелуменна секреция на течност с високо ниво на натриеви и хлоридни йони. Тези промени се наблюдават в белите дробове и храносмилателната система. Ето защо, преди получаването на резултатите от биохимичните изследвания, диагностичното мислене може да се насочи неправилно към кистична фиброза. вторичен псевдохипоалдостеронизъм тип 1 също е описан в литературата, а и ние сме наблюдавали такива случаи в нашата клинична практика. Това състояние се среща при новородени и кърмачета с доказана уринарна инфекция или малформация на отделителната система. Касае се за преходно нарушение на КАС и нивото на електролитите, което дефинитивно изчезва със саниране на инфекцията или съответно – с корекцията на аномалията. Ето защо, от изключителна важност е провеждането на ултразвуково изследване на отделителната система, както и изследване на урокултура от всяко новородено или кърмаче, при което се наблюдава симптоматиката на солева загуба или хиперкалиемия. Псевдохипоалдостеронизъм тип 2, известен още като Синдром на Gordon, е описан за първи път през 1964 г. от Paver и Pauline. Касае се за генетично заболяване, предаващо се по автозомно- доминантен път, при което клиничната симптоматика включва артериална хипертенсия, мускулна слабост и изоставане в растежа. Лабораторните изследвания показват хиперкалиемия и метаболитна ацидоза. За разлика от тип 1, тук се открива потисната плазмена ренинова активност. от патофизиологична гледна точка се счита, че дефектът се дължи на свръхабсорбция на натриев хлорид в бъбречните тубули, с последващо увеличаване на обема на телесните течности. вследствие на това се потиска ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Последица на този феномен е намалената секреция на калиеви и водородни катиони, а това води до хиперкалиемия и метаболитна ацидоза.
Диференциална диагноза
При всяко новородено с повръщане е уместно да се направят изследвания, насочени към диагнозите гастроезофагеален рефлукс и хипертрофична пилорна стеноза. Щателно снетата анамнеза и задълбоченият клиничен преглед, в съчетание със специализираните изследвания – езофагеалната рН-метрия и ехографското изследване на стомаха, с голяма вероятност могат да потвърдят или изключат визираните състояния. важно е да се отбележи същотака обаче, че и при двете диференциални диагнози повръщането се съчетава с нормоелектролитемия или с ниски стойности както на натрия, така и на калия в кръвта. Нещо повече, и при двете заболявания КАС е променено в посока на хипохлоремична метаболитна алкалоза, предвид загубата на хлоридни аниони и водородни катиони с повърнатите материи. По своя клиничен ход, както и по наличните електролитни отклонения и нарушения в КАС, псевдохипоалдостеронизмът е сходен със сол-губещата форма на вродената надбъбречна хиперплазия (вНХ) както и с хипоалдостеронизма. И наистина, комбинацията от изоставане във физическото развитие, повръщане, хипонатриемия, хиперкалиемия и метаболитна ацидоза в неонаталната и кърмаческата възраст е сериозно основание да се подозира сол-губеща форма на вНХ. Особено силни аргументи в тази насока са наличието на фенотипни белези за вътреутробен андрогенен ефект върху плода – вирилизация на женските гениталии или маскулинизация на половите органи при пациенти от мъжки пол. Резултатите от хормоналните изследвания са ключът към правилната диагноза. Тя се поставя на базата на нормалните стойности на 17-ОН Progesterone и АСТН при пациенти с псевдохипоалдостеронизъм; тогава се отхвърля съмнението за ВНХ. Това е от особена важност за правилния терапевтичен подход при пациенти с псевдохипоалдостеронизъм.
Приложението на глюкокортикостероиди, което при пациенти с ВНХ е едновременно заместително и патогенетично, продължава през целия живот. При болни с псевдохи- поалдостеронизъм обаче, лечението със стероиди е не само неефективно, но може да бъде и вредно, особено в случаите с инфекция на отделителната система. Относно хипоал- достеронизма са описани дефекти в синтезата на алдостерона, дължащи се на различни мутации в гена на ензима алдостерон-синтетаза. Клиничната картина е напълно идентична с тази – на псевдохипоалдостеронизма. Хормоналните изследвания, които показват ексцесивно ниски нива на псевдохипоалдостеронизьм алдостерона, в съчетание с висока плазмена ренинова активност, спомагат за поставянето на окончателната диагноза. Заместителното лечение с минералкортикоиди при хипоалдостеронизъм продължава през целия живот.
Усложнения
Тежко животозастрашаващо усложнение на нелекувания псевдохи- поалдостеронизъм е развитието на солева криза. Най-честотя се провокира от интеркурентна инфекция. При това усложнение пациентите са в тежко увредено състояние, с белези на подчертана малнутриция. Тежката дехидратация може да доведе до артериална хипотенсия или шок, а съзнанието може да бъде нарушено до кома. При неправилно и ненавременно лечение, изходът от това състояние може да е фатален.
Лечение
Реналната форма на псевдохипоалдостеронизъм тип 1 се лекува с приложение на натриев хлорид. Характерно е, че състоянето не се повлиява при екзогенен внос на минералкортикоиди, дори когато последните са приложени в много големи количества. Необходимите начални дози варират между 3 и 6 д натриев хлорид за 24 часа. Клинично и биохимично подобрение се наблюдава през първите няколко денонощия. Увеличението на обема на екстрацелуларната течност води до увеличено количество първична урина, както и до увеличено количество натриев хлорид, достигащо до дисталния тубул, където се създава благоприятен градиент за калиева секреция, въпреки липсата на минералкортикоиден ефект.
Скоро намаляват нуждите от натриев хлорид, които са необходими за регулирането на електролитната хомеостаза. Количеството му се редуцира до минималните дози, с които се поддържа нормокалиемия и норморенинемия. въпреки че се касае за генетичен дефект и би следвало отклоненията да персистират през целия живот на засегнатите пациенти, метаболитните нарушения обикновено отзвучават след навършване на двегодишна възраст. Това се дължи на съзряването на проксималния тубул и поемането на голяма част от електролитния транспорт в него, поради възпитанието на хранителни навици с прием на голямо количество сол, а вероятно и поради лекостепенното подобрение на отговора на дисталните тубули към действието на алдостерона. Обичайно при по-големите деца не се наблюдава клинична симптоматика при съответно повишения прием на натриев хлорид. Важно е да се отбележи обаче, че нивото на алдостерона се задържа над горната граница на нормата на фона на нормализираните стойности на плазмената ренинова активност.
Мултиорганната форма на псевдохипоалдостеронизъм тип 1 по- трудно се поддава на лечение. Освен приема на натриев хлорид, терапевтичният план включва приложението на калий-обменни смоли за корекция на хиперкалиемията. Често се налага и провеждане на лечение с Indomethacin или Hydrochlorothiazide за намаляване на полиурията. Клиничната симптоматика по правило не се подобрява с възрастта. Често е необходимо лечението да продължи през целия живот. Случаите с псевдохипоалдостеронизъм тип 2 се лекуват с приложение на бримкови или тиазидни диуретици. Провеждането на това лечение води до пълно нормализиране както на клиничната симптоматика, така и на данните от лабораторните изследвания. С тази терапия се постига редуциране нивото на натрия в телесните течности, поради усилената натриуреза, а също така – намаление обема на течностите в организма. вследствие на това се наблюдава и нормализиране на артериалното налягане. в състояние на нормоволемия, до референтни стойности се повишават нивата на ренина и алдостерона, а това от своя страна води до корекция на хиперкалиемията и метаболитната ацидоза. Дългосрочната прогноза на това заболяване е неясна, поради малкия брой наблюдавани и описани случаи.
Заключение
Макар и рядко, в неонаталния и кърмаческия период се срещат тежки клинични случаи, при които водещ симптом е солевата загуба. Познаването на тази група заболявания е много важно, тъй като тяхното остро усложнение – солева криза – може да завърши фатално, преди да е поставена точната диагноза. от друга страна, правилното и своевременно лечение се оказва животоспасяващо.