Брой 2/2009
Д-р Елена Родопска
Синдромът на Guillain-Barre е придобита, имуномедиирана полирадикулоневропатия, причиняваща дисфункция в резултат на сегментна демиелинизация и/или аксонна дегенерация на перифернит е двигателни и сетивни нерви, и понякога – ЧМН.
Диагноза
За пръв път диагностични критерии за синдрома на Guillain-Barre (СГБ) са представени през 1978 г. от National Institut of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINDS). През 1990 z.Absury u Cornblath ги актуализират. Задължителни диагностични критерии Прогресивна мускулна слабост, включваща повече от един крайник. Арефлексия или хипорефлексия. Не повече от 50 моноцита или два гранулоцита на pL в ликвора . Допълнителни диагностични критерии Липса на фебрилитет в началото на заболяването. Прогресия на симптомите – от няколко дни до четири седмици. Начало на възстановяването – 2-4- та седмица след спиране на прогресията. Симетрична слабост. Леко изразени сетивни симптоми. Въвличане на ЧМН. Увеличение на протеините в ликвора след първата седмица от началото на симптомите. Намалена скорост на провеждане по двигателните и сетивните нерви и удължена F-вълна. Автономна дисфункция. Първите случаи са докладвани през 1859 г. от Landry1, който отбелязва, че при това заболяване може да има двигателни и сетивни симптоми, като по-често се засягат дисталните части на крайниците, но в някои случаи може да се генерализира. Guillain и сътрудници установили наличието на „албумино-клетъчна дисоциация“ в ликвора. В последно време редица проучвания посочват няколко подтипа
на този синдром, базирайки се на клинични, електрофизиологични и имунологични изследвания: Остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ОвДП) Остра моторно-сетивна аксонална невропатия (ОМСАН) Остра моторно-аксонална невропатия (ОМАН) Miller-Fisher синдром Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ХвДП) СГБ най-често се изявява noд формата на остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия. Състоянието се характеризира с прогресивна мускулна слабост, хиподоарефлексия, със или без сетивни и автономни смущения, които се появяват от няколко дни до седмици след неспецифична инфекция и т.нар. „белтъчно-клетъчна дисоциация“ в лумбалната цереброспинална течност (CSF)3’4.
Честота
Годишно със СГБ се регистрират около един-два случая на 100000 души население5. Обобщени научноизследователски проучвания, направени през последните години, съобщават, че годишната честота при деца (0-15 г.) е 0,34-1,34/100000 деца6.
Патогенеза
Настоящето схващане е, че СГБ е една придобита имуномедиирана невропатия, резултат на абнормен имунен отговор на предхождаща инфекция, имунизация или друго имуноактивиращо събитие, което води до автоимунно-медиирано уреждане на тъканта чрез молекулярна мимикрия, суперантигенни механизми или цитокинна стимулация, действащи поотделно или заедно4’7. Периферните нерви са засегнати дифузно, като най-тежки са промените във вентралните коренчета, проксималните части на спиналните нерви и булбарните ЧМН. Главните патохистологични промени са: 1) лимфомононуклеарни възпалителни инфилтрати, особено около венулите и капилярите в ендоневриума 2) сегментна демиелинизация, и по-късно – ремеилинизация. в някои случаи на интензивно възпаление се развива и аксонална дегенерация.
Етиология
В приблизително 2/3 от децата, които развиват СГБ, се установява предшестваща инфекциозна болест8-3’4. Най-чести са респираторните инфекции и гастроентеритите. За най-вероятен причинител се посочва С. jejuni3’4’8’9, който допринася за развитието на антиганглиозидни антитела17. Пациенти , които имат anti-Gm1 антитела (IgG), имат тенденция да развият острата моторно-аксонна форма на СГБ18. Други възможни агенти са: Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes zoster, парагрип1, HIV, HSV, VZV, аденовируси и други. Бактериални инфекции, причинени от Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, също могат да бъдат открити при това заболяване10. В по-редки случаи някои ваксини също се считат като възможна причина за изява на СГБ. От тях доказана роля има противобясната ваксина11-12. Други възможни ваксини, които могат да бъдат асоциирани със СГБ са: противотетаничната13, живата полиомиелитна (орална), MMR (заушка, паротит, рубеола)14, против хепатит А15 и хе пати т Б16. Много рядко може да се установи малигнено или системно заболяване: остра левкемия, болест на Hodgkin, SLE и други.
Генетика
Има проучвания, в които е доказана връзката между HLA-54, HLA- CW1, HLA-DQB3 със СГБ и Miller Fisher syndrome20.
Клинична картина
Остра възпалителна демиелинизираща полирадикуло- невропатия (ОвДП) Клиничните симптоми произтичат от нарушеното провеждане по миелинизираните влакна на периферните нерви (блок на провеждане). Засяга се всяка възраст, но най-честата му изява при децата е между 4 и 9 години21. Предхождаща респираторна инфекция и гастроентерит се срещат предимно в 2/3 от децата, приблизително 2 седмици преди изявата на мускулната слабост21. При децата сетивните прояви се изразяват под формата на болка, която може да бъде водещ симптом в 50-80 % от случаите, а парастезиите – в 18 °/о22. Притискането и разтягането на нервните стволове е болезнено, има положителни симптоми на Ласег, васерман, Нери. Мускулната слабост обикновено започва дистално от долните крайници, като впоследствие може да асцендира към тя лото и горните крайници. в по-редки случаи мускулната слабост може да се изяви най-напред проксимално от горните крайници или в мускулатурата, инервирана от краниалните нерви. Обикновено слабостта е симетрична и варира от лека – до пълна, вяла квадриплегия, но в редки случаи може да има и разлика между двете половини. Задължително за това заболяване е отслабването до пълното изчезване на сухожилно- надкостните рефлекси. От ЧМН най-често се засяга лицевият нерв, според проучвания на Winer23. По-рядка е лезията на булбарните (IX, X, XII) и очедвигателните нерви (III, IV, VI). В някои случаи се наблюдава съчетанието : офталмоплегия, арефлексия и атаксия, известно като синдром на Fisher. Папиледемьт е рядък при СГБ24. Парализата на трункусната и дихателната мускулатура в 1/3 от случаите може да доведе до ДН и апаратна вентилация. Бързата възходяща парализа е описана като полирадикулоневропатия- тип Landry. Въвличането на вегатативната нервна система (симпатикова и парасимпатикова) може да предизвика следните симптоми: тахикардия, брадикардия, дизритмии, големи колебания в артериалното налягане, постурална хипотония, хипертония, профузни изпотявания25. Задържане на урината, поради дисфункция на пикочния сфинктер, се наблюдава при 1/3 от децата23. в 88 % от засегнатите деца се установява покачване на протеинит е в ликвора с пик 4-5-та седмица, т.нар. белтъчно-клетъчна дисоциация. Нарушенията в нервното провеждане могат да се потвърдят чрез ЕМГ изследване, което има най-голяма информативна стойност през ll-IV-mama седмица от началото на заболяването. Чрез него можем да установим наличието на пълен или частичен блок в провеждането. Това се изразява в забавена скорост на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви, удължени дистални моторни латентни времена, забавени латенциии на F-вълните. Неврологичната симптоматика достига максимална изява за 1-2 седмици. Следва едно задържане на симптомите в рамките на 1-3 седмици, след което се наблюдава клинично подобрение, като в голяма част от децата настъпва пълно възстановяване. възстановителният период продължава около 2 месеца, но понякога и по-дълго -18 месеца. При някои пациенти се наблюдават и релапси в следващите два месеца. За тези пациенти се счита, че имат ХвДП. Остра моторно-сетивна аксонална невропатия (ОМСАН) Feasby и сьтр. първи описват една група от пациенти, които развиват фулминантна и тежка мускулна слабост, с непълно възстановяване след това. Електромиографското изследване при тези пациенти ни насочва към една първична аксонна дегенерация, която е потвърдена след мускулна биопсия от загинали пациенти. При тези пациенти по- често е налице инфекция с С. jejuni и по-висок ти тъ р на anti-Gdla антитела. Елекромиографски се установяват промени от дервационен ти п 26’27. Остра моторна аксонална невропатия (ОМАН) Това е много рядка форма, с тежки парези и непълно възстановяване след това. Понякога протича доста атипично. Miller-Fisher syndrome (MFS) За пръв път е описан от Fisher и сьтр. през 1956 г.28. Той се развива в рамките на 1 седмица и се характеризира с външна офталмоплегия, атаксия и арефлексия. Първите симптоми обикновено са диплопия с двустранна лицева пареза, налична при почти половината от засегнатите деца29. Вътрешната офталмоплегия се среща при 2/3 от засегнатите деца. С помощта на неброизобразяващо изследване трябва да изключим обемен процес в задната черепна ямка30. Повече от 90 % от пациентите със синдрома на Miller-Fisher са серопозитивни за С. jejuni и имат увеличени антитела в серума срещу Gq1b ganglioside18’19’31’32. Тези антитела имат способността да блокират освобождаването на ацетилхолин от двигателните моторни нерви. Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикуло- невропатия (ХвДП) Около 0.5 на 100 000 е честотата на ХВДП в детството . Обикновено при децата започва със субакутно начало и симетрична мускулна слабост, която прогресира за около 2 месеца33. ХВДП има някои характерни клинични черти на СГБ, но еволюцията на неврологичните симптоми е по-бавна – седмици, месеци, рядко – дни. Двигателният компонент е водещ в клиниката34 и мускулната слабост е изразена най-силно в дисталните мускули. Слабостта и сетивните симптоми са чести, включват дизестезия и сетивна загуба33. При някои деца се наблюдава хроничен флуктуиращ ход, без пълно възстановяване между екзацербациите33’35. Други много редки клинични варианти на СГБ са: острата пандизавтономия (кранио-фаринго-церви- ко-брахиален вариант), краниален полиневрит (сетивен вариант). в ДД (диференциално-диагностичен) план трябва да се имат предвид следните групи заболявания: Лезии на гръбначния мозък: трансверзален миелит, епидурален абсцес, тумори, полиомиелит, ентеровирусни инфекции, засягащи преднороговите клетки, Hopkins синдром, травми. Периферни невропатии: интоксикации с тежки метали, HIV, дифтерия, Лаймска болест, болест на Leigh, порфирия. Парализи в резултат на засягане на синапса: миастения гравис, ботулизъм.
Остро първично засягане на мускулите: периодична парализа, дерматомиозид. Когато обсъждаме ОДПН при децата, винаги в диференциално-диагностичен план трябва да мислим за трансверзален миелит, при които също има бърза прогресия, но вялата парализа бързо преминава в спастична, има ясно сетивно ниво, ранни тазоворезервоарни смущения. При полиомиелита парализата е асиметрична в хода фебрилитет. Хипока- лиемичната парализа понякога също може да наподобява на СГБ. Guillain- Barre-подобни синдроми могат да се срещнат и при някои инфекциозни заболявания: HIV, болестта на Lyme. Синдромът на Miller-Fisher да се диференцира от миастенния синдром, при който имаме проксимална слабост и характерни ЕМГ черти. в диференциално-диагностичен план на хроничната възпалителна демиелинизираща полирадикуло- невропатия трябва да се имат предвид: отравянето с арсен, при което има увеличени нива на арсен в косата и ноктите, някои хронични заболявания като: ПАН и СЛЕ, болест т а на Refzum, която се доказва с увеличени нива на фитиновата киселина. Други заболявания, коитотрябва да се изключат са: метахроматичната и глобоидоклетъчната левкодистрофия (болест на Крабе).
Лечение
Кортикостероидите не се препоръчват за лечението на СГБ. Няма проучване в литературата, което да доказва ефективността на самостоятелното приложение на имуноглобулин. в рандомизирано проучване на Monaco и сътр., се отчи та еднаквата ефективност при лечение на СГБ с плазмафереза и имуноглобулин38. Най-вероятният механизъм на действие на имуногло- булина е моделиране на имунния от- говор при СГБ и супресия на цитоки- ните42. Имуноглобулинът се дозира 0,4 д/кд/24 h в продължение на 5 дни. възможните странични ефекти от имуноглобулина включват: уртикария, фебрилитет, миалгия, главоболие, хипотензия, менингизъм, екзема и рядко – ренална тубулна некроза, тромбози, панцитопения, алопеция. Индикации за провеждане на плазмафереза има при теж ките форми на СГБ и хроничната възпалителна демиелинизираща полирадику- лоневропатия40.
Имуносупресивната терапия може да бъде успешна при пациенти с ХВДП и включва Azathioprine, Cyclophosphamide, Cyclosporine. Друга имуномодулираща терапия, която може да бъде полезна при ХБДП са Mycophenolate, Interferon-b. При пациенти, разбили остра дихателна недостатъчност, се използват различни режими на изкуствена белодробна вентилация (ИБВ) със задължително мониториране. За профилактика на флеботромбозите се препоръчва и използването на ниски дози хепарин или нискомолекулни хепарини. За по-бързото възстановяване и предотвратяване на появата на контрактури има значение ранното започване на комплексна рехабилитация.
Прогноза
Установено е, че приблизително 15 % от децата могат да достигнат до механична вентилация, като 90-95 % от тя х могат да постигнат пълно възстановяване в рамките на 6-12 месеца22. Най-голямата животозастрашаваща опасност по време на острата фаза е респираторна парализа и сърдечна аритмия. Латалитетът може да достигне до 4 %, според изследване на Low и сътр.21. в някои проучвания се отбелязва, че наличието на предхождаща инфекция с С. jejuni има по-лоша прогноза42. важно е да се подчертае, че децата, при които се е наложило прилагането на механична вентилация, нямат по-лоша прогноза за възстановяването на неврологичния дефицит, т.е няма корелация между те ж е с тта на заболяването и изхода от болестта
Литература: 1. Landry О. Note surlo paralyse oscedente aigue. Gaz Hebd Med Chir 1859; 6: 472-474 2. Guillain G, Barre JA, Strohl A. Sur le syndrome de radiculoneurite avec hyperolbumi- nose de liquide cephalorahadien sans reaction cellulaire: remorques sur les carocteres cliniques et graphiques des reflex tendineux. Bull Soc Med Hop Paris 1916, 40: 1462-1470 3. Abstry AK. New concepts of Guilloin Barre syndrome. J. Child Neurol 2000,15; 183-191 4. Sladky JT. Guillain Barre syndrome in children. J. Child Neurol 2004; 19,191-200 5. Kuwabara S. Guillain-Barre syndrome: epidemiology pathophysiology and management. Drugs 2004; 64:597-690 6. Neuroepidemiology 2009; 32-150-163 Anita Me. Grogan, Gemma C. Madle, Helen E. Seamen, Corine S. de Vries 7. Dalakas MC. Basic aspects of neuroimmunology as they relate to immunotherapevtic targets: present and future prospects. Ann Neurol 1995; 37(Suppl 1):S2-S13
Пълният списък на библиографията е на разположение в редакцията