Брой 3/2009
Д-р Ганка Горанова
Началник ДКБ – СБАЛИПБ „Проф. Ив. Киров” – София
Грипът е остро самоограничаващо се инфекциозно заболяване, което се причинява от грипни вируси, протича под формата на епидемии през зимата и се проявява с токсикоинфекциозен синдром и остър трахеит. Най-съществените характеристики на инфекцията са нейната склонност към епидемично разпространение и високата смъртност, свързана с белодробни усложнения. Всяка година грипната епидемия засяга около 10 % от възрастното население на планетата и около 30 % от децата. В Европа епидемиите възникват в северните части на континента и постепенно се разпространяват в останалите европейски страни, достигайки у нас седмици след това. Ежегодните грипни епидемии са непрекъснато променящи се варианти на два подтипа на грипните вируси – А (Н3 N2) и А (Н1 N1). Тази година у нас не е отчетено завишаване на респираторните заболявания. Ще ни отмине ли грипната епидемия?
Етиология
Грипните вируси принадлежат към семейство Orthomyxoviridae. Според тяхното белтъчно съдържание те се подразделят на три рода – A, B и C. Тип А се намира в различни животни и птици – патици, пилета, свине, а също и в хора. Тип B основно циркулира в хората.
Тип C причинява само леки респираторни инфекции, но не и епидемии. Тип А грипен вирус се подразделя на няколко групи в зависимост от два повърхностни протеина: HA и NA. Наименованието
на тези щамове се извършва в зависимост от мястото, където са намерени, идентификационният номер на лабораторията и годината на откриването.
Няма подвидове за типовете B и C.
Характерна особеност на грипните вируси е голямата им изменчивост.
Малките антигенни промени са резултат на мутации на гените за H и N, при което частично се променя специфичността на H антигена. Наблюдават се на всеки 2-3 години и водят евентуално
до по-тежки епидемии, предимно от тип А, рядко от тип В вирус. Големите антигенни промени са вследствие на сегментната природа на вирусния геном. Те са в резултат на пренареждане
на гени между различни човешки и животински вируси от тип А при условията на коинфекция, например: коинфекция в свиня с човешки и птичи грипен вирус.
Адаптирането на новите рекомбинантни щамове е причина за големите грипни пандемии, характеризиращи се с висока смъртност. Вирусите на грипа са слабо резистентни, което е характерно за повечето вируси с обвивка.
При стайна температура загиват за 2-3 часа. При ниски температури (от –20° до –70°) вирусът запазва своята инфекциозност до 6-7 месеца. Всички дезинфекционни разтвори и УВЛ го унищожават за няколко минути.
Епидемиология
Първичен резервоар и източник на инфекцията са хората. Грипните вируси се предават чрез аерозол, големи капки и директен контакт със заразени секрети. Основен път на предаване
на инфекцията е въздушно-капковият механизъм в затворени пространства.
Периодът на заразителност на източника на инфекцията е 3-5 дни от началото на заболяването, а при децата е до 7 дни.
Грипът може да се изявява под формата на пандемии, епидемии, локални взривове и спорадични случаи. Всяка година се наблюдават епидемии от грипни инфекции, а пандемии – когато
особено вирулентен щам започне бързо да се разпространява от човек на човек. Последното се случва през различни периоди от време. Най-големите световни пандемии са причинявани от
грипен вирус тип А през 1918 г., 1957 г., 1968 г. и 1977 г. Грипните епидемии
обикновено започват внезапно, най-често в късната есен или през зимата. За 3 седмици се достига пикът на разпространение и след още 3-4 седмици епидемията затихва. Смята се, че децата
се заразяват най-лесно и най-лесно пренасят инфекцията. При грипни епидемии доминира един щам грипен вирус, а в същото време другите респираторни вируси намаляват честотата си на
разпространение.
Патогенеза
Когато попадне в организма на човека, грипният вирус се разпространява в клетките на респираторния епител. Те умират в резултат на директните ефекти на вирусите и като резултат
от отделящия се интерферон. Клетъчната смърт може да бъде и следствие на действието на цитотоксични Т-клетки. Като резултат ефективността на ресничестите клетки се уврежда
и това води до намалено отделяне на вируси от организма. Може да се засегнат и подлежащи клетки. При грипната инфекция винаги е налице виремия, която обуславя системните прояви на
заболяването.
Интерферонът играе роля при намаляването на вирусния брой. Много от симптомите на неусложнения грип (мускулни болки, обща отпадналост и фебрилитет) се свързват с индуцирането на интерферона. Грипният вирус инфектира и периферните кръвни полиморфонуклеарни клетки. Това води до редица нарушения на клетъчната функция на лимфоцитите, което обуславя усложненията на грипната инфекция
и състоянието на беззащитност на болните по отношение на други патогенни микроорганизми. Съвременните проучвания на хистопатологични срези показват значителна белодробна увреда с остър фокален бронхит и алвеолит, често с масивен белодробен оток и кръвоизливи, както и деструкция на
респираторния епител. Оздравяването е свързано с бърза регенерация и псевдометаплазия на епителния слой.
Имунитет
Инфекцията води до развитие на локален и системен хуморален, както и на клетъчно медииран имунен отговор към гликопротеиновите антигени от обвивката на вируса – H и N, както и към
структурните протеини. Основните фактори, които определят риска от
заболяване, са: нивото на предшестващия специфичен имунитет; възрастта на заразените – крайните възрасти са изключително чувствителни към инфекцията, както бременните жени и
хората, подложени на хормонална терапия. С повишен риск са и пациенти със заболявания на сърдечносъдовата и дихателната система, метаболитни заболявания и особено захарен диабет, Най-често това се случва, след като злокачествени заболявания, имунодефицитни състояния.
Клинична картина
Инкубационният период е от 1 до 4-5 дни. През това време инфектираният пациент може да пренесе инфекцията към други хора. Както и 3-4 дни след изчезването на симптомите. Обикновено началото е внезапно, с тежко общо състояние, силна обща отпадналост, главоболие, втрисане, болки по мускулите и ставите, намален апетит. Основният белег на грипа е рязкото повишаване на температурата до 38-40°, която се задържа във високи стойности и от 2-3 ден започва да спада кризолитично. От втория ден се проявяват катаралните симптоми – запушен нос, хрема, кихане, дразнене и неприятно усещане в гърлото. Може да има инекция на конюнктивите, сълзотечение, фотофобия. Налице е суха, дразнеща кашлица.
Усложнения
Те са предимно от страна на белите дробове и по-често са при болни в напреднала възраст. Могат да се развият две усложнения: грипна пневмония и вторична бактериална пневмония.Най-често това се случва, след като пациентът се е почувствал по-добре. Отново се появява фибрилитет, разстрисане, болки в гърдите, затруднено дишане, кашлица с жълти, зелени или кървави храчки. Това усложнение може да бъде животозастрашаващо. При деца може да се развие Reye`s syndrome. Започва с гадене и повръщане и понякога се стига до делир. Често се получава след прием на аспирин заради фебрилитета! Също при деца може да се развие и круп (остър ларинготрахеобронхит) със следните симптоми: лаеща кашлица; затруднено дишане и стридор. От извънреспираторните усложнения трябва да се имат предвид сърдечносъдовите, миозита, енцефалопатията, енцефалита, Guillain-Barre’ syndrome. Основните причини за смъртта, настъпила като следствие от грип, са бактериалната пневмония и сърдечната недостатъчност.
Диагноза
Откриват се увеличени шийни лимфни възли. Физикалната находка е бедна. Поставя се въз основа на епидемиологичните данни, клиничната картина за начало с изразен интоксикационен, последващ катарален синдром и липса на изменения от страна на клинико-лабораторните показатели. Окончателната диагноза се поставя въз основа на вирусологичните изследвания. В острия период на заболяването (до третия ден) се изследват фарингеални или назални секрети и смивове, както и трахеални или бронхиални аспирати.
Вирусът в тях се проявява в рамките на няколко часа. Нарастването на специфичните антивирусни антитела седоказва чрез изследване на двойни серумни проби, взети в острия и реконвалесцентния период на инфекцията посредством РЗХА или ELISA.
Диференциална диагноза
Диференциална диагностика се прави на първо място с останалите вирусни остри респираторни заболявания поради повишената сезонна заболяемост през студените месеци на годината,
наличието на интоксикационни и катарални прояви. Характерно за грипа е внезапното начало с тежко изразен и водещ токсикоинфекциозен синдром, предшестващ катаралните прояви. При ОРЗ те са по-слабо застъпени и началото им не е така остро. Грипът се среща целогодишно със сезонно преобладаване, докато ОРЗ се откриват само през студените месеци и са по-слабо контагиозни. От решаващо диагностично значение е локализацията на процеса: при рино вируси – преден ринит; при парагрип – ларингит; при аденовируси – лимфонодулит, фарингит, конюнктивит.
За RSV е характерен трахеобронхит с обструктивен синдром и пневмония в кърмаческата възраст.
Профилактика
Основната профилактична мярка срещу грипа е използването на ваксини.
Разработени са както инактивирани, така и живи атенюирани ваксини за стимулиране на хуморалния и в по-малка степен – на клетъчния имунитет на грипа. Не бива да се забравя, че простите, евтини и ефективни мерки, като редовно измиване на ръцете със сапун, проветряване на помещенията, избягване големи компаниии контакта с болни пациенти, значимо намаляват забо-
леваемостта и усложненията.
Лечение
При неусложнениете форми се назначават покой, рехидратация, антипиретици, аналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства. При упорита кашлица се включват противокашлични средства. За лечение на тежките форми се използват две групи медикаменти: М2 инхибитори – амантадин и ремантадин; невраминидазни инхибитори – тамифлу или реленца. За да проявят терапевтичното си действие, е необходимо да бъдат назначени в първите 24 до 48 часа от началото на инфекцията. Препаратите могат да се използват и за профилактика на грипа при неимунизирани пациенти по време на епидемия. Лечението или профилактиката продължават 5 дни, а ефектът на терапията се състои в намаляване тежестта на симптомите и продължителността на боледуване.