Брой 2/2017
Доц. д-р Г. Петрова, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, Медицински Университет, София
Бронхиалната обструкция е една от най-честите причини за посещение при общопрактикуващия лекар и педиатъра. Около 20% от кърмачетата и поне 40% от децата под 6-годишна възраст „свиркат“ поне веднъж през живота си. В ранна детска възраст появата на „свиркане“ е чест и плашещ родителите симптом. В повечето случаи те приравняват „свиркане“ с бронхиална астма, а последната приемат като „присъда за цял живот“. Механизмът на възникване на „свиркане“ от гърдите е свързан с вибрация на просвета на големите бронхи, вследствие на намаление на интрабронхиалното налягане при висока скорост на въздушната струя. „Свиркането“ е клинична изява на бронхообструктивен синдром (БОС).
При децата множество респираторни страдания се изявяват с БОС, но този термин е събирателен и не може да служи за диагностициране на конкретна нозологична единица. Анатомо-физиологичните особености на дихателната система в детската възраст обуславят лесното възникване на бронхиална обструкция на базата на спазъм на гладката мускулатура на бронхите, мукозен едем и хиперсекреция (при децата в ранна възраст около 50% от общото съпротивление на въздушния поток са за сметка на бронхи с диаметър по-малък от 2 мм.).
В тази възрастова група честотата на вирусните респираторни инфекции (парагрип, RSV, аденовируси), протичащи с бронхоспазъм, е значителна. С БОС протичат: бронхиолит, екзацербации на бронхиалната астма, аспирации на чуждо тяло, някои вродени аномалии на дихателната система. Нерядко тези състояния създават диференциално-диагностични проблеми за лекарския екип. Терапевтичният подход е сложен и изисква системен подход на елиминация за уточняване на точната диагноза. При всеки конкретен случай трябва да се разшифрова водещия механизъм на обструкцията, клиничната симптоматика, основното заболяване и усложненията му.
В опит за разграничаване на различни фенотипи, с цел прецизирано лечение, са използвани различни термини като астматичен бронхит, обструктивен бронхит, спастичен бронхит, астмоиден бронхит, предастма, епизодично вирусно „свиркане“, “свиркане“ от множество тригери и др. В клиничната практика обаче едно дете може да бъде класифицирано в различни групи с различна по степен изява, което обезсмисля този подход.
Клиничен пример: тригодишно дете с анамнеза за „свиркане“ след раждането за период от около година в зимния сезон попада в кабинета с данни за рецидивиращо „свиркане“ от началото на посещение на детско заведение. Понякога тези епизоди са свързани с хрема и влажна кашлица, без определена продължителност. Детето е фамилно обременено за астма и алергии и има собствен атопичен терен – атопичен дерматит. При прегледа детето е с влажна кашлица без дихателни затруднения или „свиркане“. В този случай данните за „свиркане“ от раждането насочват към трахеомалация или бронхомалация; фамилната обремененост и рецидивите – към астма; данните за хрема и връзка с начало на посещение на детско заведение – към рецидивиращи инфекции на дихателните пътища, а влажната кашлица от няколко месеца – към протрахиран бактериален бронхит. Без точна диагноза няма конкретно и адекватно насочено лечение, тъй като посочените диагнози изискват различен терапевтичен подход.
За решение на този проблем е подходящо да се следва определен диагностичен алгоритъм:
1. „Свирка“ ли детето наистина? Дали е документирано от лекар или третирано с бронходилататори в адекватни дози на медикамента (напр. Салбутамолът е с максимален ефект на действие от 8 часа. Прилаган еднократно дневно или в режим сутрин, обед, вечер, а не строго по час и отшумяване на симптомите означава, че постигнатият добър ефект е резултат от съпътстващото лечение и детския организъм, а не от бронходилататора) или е преценка на родителите. В голямо Европейско проучване е оценено, че в 83,5% от случаите със „свиркане“ се оценяват като такива от родителите, а около 34% от селското население не са чували за този термин. В друго проучване във Великобритания 1/3 от родителите, които смятат, че детето им е „свирило“, променят мнението си след като им е показано на видео дете със „свиркане“. С напредналите съвременни технологии е практично да се инструктират родителите да направят видео/аудио запис на детето си на телефоните си, когато те мислят че „свири“ и да покажат записаното на лекаря.
Ако се прецени, че отговорът на този въпрос е „НЕ“, диагностичното търсене трябва да е към други нереспираторни заболявания. При отговор „ДА“ се пристъпва към следващия въпрос №2.
2. Кога започват симптомите? Вероятните отговори са три:
– внезапно начало
– хронично или интермитентно свиркане от раждането
– постепенно начало в късна кърмаческа възраст и ранното детство
При внезапно настъпило „свиркане“ се отчита наличие или липса на хрема. Ако НЯМА хрема, задължително е да се изключи наличие на аспирирано чуждо тяло в дихателните пътища. При НАЛИЧИЕ на хрема трябва да се подозира вирусна инфекция на долните дихателни пътища (бронхиолит или пневмония). В тези случаи трябва да се оцени общото състояние и приема на течности. При увредено състояние или неадекватен внос на течности детето трябва да се насочи за болнично лечение. Ако детето е в запазено или леко увредено общо състояние и приема адекватно течности и е над 1-годишна възраст, може да се пробва лечение с бронходилататор и при ефект той да се прилага в адекватни дози (0,005-0,01 мг на кг) и интервали (на 6 или 8 часа) до оздравяване на пациента, не е нужно прилагане на урбазон или макролиден антибиотик, поради самоограничаването на заболяването в повечето случаи. При липса на ефект след 2 седмици трябва да се преоцени дали се касае за продължителна влажна кашлица (>1 месец)?
Ако отговорът е „НЕ“ – трябва да се изключат по-редки причини за „свиркане“, да се консултира детето с педиатър или детски пулмолог, да се направи рентгенография на белия дроб и евентуално да се опита лечение с кортикостероиди. При отговор „ДА“ е удачно да се опита лечение с антибиотик, при липса не ефект детето се насочва към педиатър или детски пулмолог. Ако детето под антибиотик се подобри или излекува, най-вероятно е било с протрахиран бактериален бронхит. Според състоянието и клиничните симптоми, може да се повтори антибиотичния курс, но ако и след него детето не е напълно излекувано трябва да се консултира с педиатър или детски пулмолог.
В случаите с хронично или интермитентно свиркане от раждането се отчита има ли влошаване на състоянието и/или невиреене на детето? Ако отговорът на този въпрос е „ДА“ – да се прецени дали се касае за продължителна влажна кашлица (>1 месец) и да се следват гореописаните стъпки. Ако отговорът е „НЕ“ – то се подозира бронхомалация или трахеомалация. В този случай детето се наблюдава, поради естествения доброкачествен ход на посочените заболявания. Възможно е с времето симптомите да се влошат или детето да спре да се развива нормално, тогава отново се преоценява въпроса за продължителна влажна кашлица (>1 месец).
Най-сложен е алгоритъмът за поведение при „свиркане“ с постепенно начало в късна кърмаческа възраст и ранното детство. Ако има ежедневни симптоми (с периоди на влошаване), е удачно приложение на бронходилататор. При липса на ефект се преценява по описания подход за продължителна влажна кашлица (>1 месец). При добър отговор на бронходилататор се подозира наличие на астма и е удачно да се започне лечение с:
1. Салбутамол при нужда
2. 5-дневен курс със системен кортикостероид
3. Начало на контролиращо лечение с инхалаторен кортикостроид или монтелукаст
За отбелязване е, че клиничните данни за възрастовата група до 2-години за ефекта от контролиращото лечение са оскъдни и противоречиви!
Ако на фона на това комплексно лечение след 2 седмици НЯМА подобрение, се отчита отново наличие на продължителна влажна кашлица (>1 месец). При добър ефект се следват препоръките на ръководствата за лечение на бронхиална астма – намаляване или спиране на контролиращата терапия при над 6-месечен период на стабилно състояние без симптоми.
Ако „свиркането“ с постепенно начало в късна кърмаческа възраст и ранното детство е интермитентно и се наблюдават понякога симптоми (вечер или рано сутрин, при усилие /или без усилие), се опитва приложение на бронходилататор, както при случаите с ежедневни симптоми. Ако няма определен интервал на симптомите се подозира вирус-индуцирано свиркане. В тези случаи при обостряне (най-често в зимен сезон) се прилагат:
1. Салбутамол при нужда
2. Перорален курс на системен кортикостероид (1 мг/кг дневно – до максимално 50 мг/дн) според ефективността
3. Опит с ниска доза инхалаторен кортикостероид или монтелукаст (поне 1-2 месеца са необходими за преоценка на ефект)
Ако на фона на това комплексно лечение след 2 седмици НЯМА подобрение, се отчита отново наличие на продължителна влажна кашлица (>1 месец). При добър ефект се следват препоръките на ръководствата за лечение на бронхиална астма – намаляване или спиране на контролиращата терапия при над 6-месечен период на стабилно състояние без симптоми.
Всеизвестен факт е, че при приблизително 80% от болните с астма дебютът й е в ранната детска възраст преди 3 години. Хипердиагностиката и прибързаното поставяне на диагноза бронхиална астма в кърмаческа възраст са честа причина за неправилен диетичен и терапевтичен подход.
В диференциално-диагностичен план в някои случаи е необходимо да се обсъдят и: бронхопулмонална дисплазия (при недоносени деца с тежка неонатална дихателна недостатъчност, наложила апаратна вентилация и продължителна кислородотерапия), аспирацията на чужди тела в дихателните пътища, гастроезофагеален рефлукс (рецидивираща кашлица, по-изразена в легнало положение, повръщане, рецидивиращи десностранни пневмонии и бронхиална обструкция, налагат осъществяване на рН-метрия), хроничните възпалителни заболявания на назофаринкса (персистиращ или интермитентен алергичен ринит, синуит, назална полипоза, хипертрофия на тонзилите, аденоидна вегетация и др.), муковисцидоза (при наличие и на изоставане във физическото развитие, с персистиращи физикални и рентгенологични данни за тежка бронхиална обструкция, въпреки адекватното лечение, трябва да бъдат изследвани хлоридите в потта), трахеобронхит и стенозиращ ларинготрахеобронхит, ,,вродени“ аномалии на трахеобронхиалното дърво, облитериращ бронхиолит, вроден лобарен емфизем, съдови аномалии, сърдечни заболявания, хемосидероза, аспергилоза, ендогенно чуждо тяло, инхалиране на прах и химически вещества, бронхиектазии.
Точната причина за „свиркането“ може да е неясна, особено при деца под 6-годишна възраст. Представеният алгоритъм за поведение е в помощ на общопрактикуващия лекар за разграничаване на отделните заболявания.
Литература:
1. Бошева М. Рецидивиращата бронхиална обструкция невинаги е астма сп. Практическа педиатрия, 2003, 2, стр.6-8.
2. Мизерницкий Ю. Остра бронхиална обструкция при остра респираторна инфекция в ранна детска възраст: диференциална диагноза и терапия , Наука „Пулмология“, 2014 r.,2: 4-11
3. Минчев П. Бронхообструктивни състояния в ранната детска възраст сп. Практическа педиатрия, 1999, бр. 4, стр. 6-7.
4. Паскалева-Георгиева E. Диагностично-терапевтичен подход при бронхообструктивен синдром в ранна детска възраст, дисерт. труд, МУ-София, 2015
5. Переновска П. Диференциална диагноза на бронхообструктивния синдром в ранната детска възраст сп. Мединфо, 2008,8
6. Belgrave DC, Simpson A, Semic-Jusufagic A, Murray CS, Buchan I, Pickles A, et al. Joint modeling of parentally reported and physician-confirmed wheeze identifies children with persistent troublesome wheezing. J Allergy Clin Immunol 2013;132:575-83. doi: 10.1016/j.jaci.2013.05.041
7. Bacharier L.B. Philips B.R. et al Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in prescool children withmoderate-to-severe intermittent wheezing, J Allergy Clin Immunol, 2008, 122:1127-35
8. Brand P.L.P. Baraldi E., Bisgaard H. et all Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach, Eur Respir J.,2008, 32: 1096-1110
9. Chong Neto H.J. Rosario N.A. Wheezing in infancy: epidemiology, investigation, and treatment, J Pediatr (Rio J), 2010, 86(3):171-8
10. Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheeze. Lancet 2014;383:1593-604. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60615-2
11. Elphick HE, Sherlock P, Foxall G, et al. Survey of respiratory sounds in infants. Arch Dis Child 2001;84:35–39.
12. Fernandes RM, Robalo B, Calado C, et al. The multiple meanings of ‘wheezing’: a questionnaire survey in Portuguese for parents and health professionals. BMC Pediatr 2011;11:112.
13. Frey U. von Mutius Erika The Challenge of Managing Wheezing in Infants, N Engl J Med, 2009, 360:2130-2133
14. Gidaris D, Urquhart D, Anthracopoulos MB. ’They said it was bronchiolitis; is it going to turn into asthma doctor?’. Respirology 2014;19:1158–1164.
15. Kuehni CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M. Are all wheezing disorders in very young (preschool) children increasing in prevalence? Lancet 2001;357:1821-5. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04958-8.
16. Marchant JM, Gibson PG, Grissell T V, Timmins NL, Masters IB, Chang AB. Prospective assessment of protracted bacterial bronchitis: airway inflammation and innate immune activation. Pediatr Pulmonol 2008;43:1092–99.
17. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332:133–38
18. Matricardi PM, Illi S, Grüber C, et al. Wheezing in childhood: Incidence, longitudinal patterns and factors predicting persistence. Eur Respir J 2008;32:585–92.
19. Michel G, Silverman M, Strippoli M-PF, et al. Parental understanding of wheeze and its impact on asthma prevalence estimates. Eur Respir J 2006;28:1124–30.
20. To T, Gershon A, Wang C, Dell S, Cicutto L. Persistence and remission in childhood asthma: a population-based asthma birth cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1197–204.
21. Weiss LN. The diagnosis of wheezing in children. Am Fam Physician 2008;77:1109–14.