Брой 2/2017
Доц. д-р С. Велизарова, д. м., Ас. А. Спасова, д-р Н. Габровска
Университетска Детска клиника по белодробни болести, СБАЛББ „Света София” – София
Туберкулозата е заболяване старо почти колкото човешкия род. Независимо от многото нови открития по отношение на туберкулозния причинител, а също така и за лечението на заболяването, все още всяка секунда някой в света се инфектира с туберкулоза. Една трета от световното население е инфектирано. Над 8 мил. се разболяват всяка година, а между 2-3 мил. умират от туберкулоза.
В края на 19-ти и началото на 20-ти век се правят ред фундаментални открития, които улесняват диагностиката на туберкулозното заболяване. Заедно с въвеждане на БЦЖ ваксинацията и туберкулостатичната терапия през 50-те години на миналия век това води до рязко снижаване на заболеваемостта и много оптимистични прогнози в епидемиологията на заболяването.
Нещата се променят, когато през 1980-90 г. се открива HIV вируса. Оказва се, че туберкулозата е опортюнистично заболяване при болни от СПИН, тъй като се засягат Тh1 лимфоцитите, които са отговорни за изработване на имунитета при туберкулоза. Поради глобализацията и неконтролируемата миграция вече е невъзможен контрола на туберкулозното заболяване и то изживява ренесанс в края на 90-те години на 20-ти век. Започва усилено да се работи по отношение диагностиката на туберкулозното заболяване. Започва приложението на бързорастящите среди BACTEK и PCR методиката за откриване на туберкулозния бактерий.
През 1990-95 г. се изработва програма на СЗО за борба с туберкулозата.
През 1995-2000 г. с откриване генома на туберкулозния бактерий се откриват и протеини, специфични за m.tuberculosis.
През 2006 г. има 9,2 мл. нови случаи 139/100 000, 4,1 мл. бацилоотделители 44%, 0,5 мл. с лекарствена резистентност и 1,5 мл. умрели като 0,2мл.HIV /+/.
През 2005 -2006 г. има 0,6% увеличаване на заболеваемостта като 3,1 мл. деца под 15 г. са заразени. Според СЗО 10-20% от всички случаи са деца.
През 2011 от 8,7 милиона случая на туберкулоза в света около 8% са деца. 500 000 са новооткрити деца до 14 години, като 64 000 са починали от заболяването си.
Прави впечатление започване на нарастване на заболеваемостта през 1992 г. с пик 1998 г. и задържане на едно плато до 2004 г. с лека тенденция за намаляване досега, но с много бавни темпове.
Смъртността от туберкулоза в детската възраст е сравнително малка, но прави впечатление, че тя се задържа на едно ниво от 2000 година досега 0,2-0,3%. Това говори за късно откриване на първичните форми на туберкулоза и специално на туберкулозния менингит, който неизменно държи първото място по причина за леталитет в детската възраст – 58%.
Появата на моно и полирезистентни щамове е една заплаха за успеха от лечението. За щастие, в България все още има единици болни деца с резистентност.
И тук отново възниква въпросът за критерии за ранно откриване на туберкулозното заболяване в детската възраст. За разлика от възрастните болни, където основният критерий за поставяне на диагнозата е бацилоотделянето, то при децата бацилоотделянето е едва 10-16%. Едва в последните години след въвеждане на нови микробиологични методи като PSR и нови среди доведе до повишаване на микробиологичните резултати, особено на посявка, но въпреки това в детската възраст това е критерий за късно откриване на туберкулозното заболяване. На първо място продължава да бъде тубуркулиновият тест на Манту, чрез който ние се ориентираме по отношение на инфектираността на децата. След това, от основно значение е рентгеновата диагностика. При добре извършено и разчетено рентгеново изследване би могло бързо и ефективно да се постави диагнозата първична туберкулоза. Използване на КАТ ни дава и съвсем малко увеличение на вътрегръдните лимфни възли, което още повече повишава успеваемостта при ранно откриване на туберкулозата.
Целта на настоящето проучване бе да разгледаме клинико-епидемиологичната характеристика на децата с активна туберкулоза, лекувани в Университетска детска клиника по белодробни болести – София за периода 2007-2011 г.
Методи
Това е ретроспективен анализ на структурата на заболеваемостта от туберкулоза сред децата, излекувани за туберкулоза в Университетска клиника по детска белодробни болести към Медицински университет – София. Изследвани са общо 805 деца, диагностицирани с туберкулоза за периода 2007-2011 г. В допълнение към определението на СЗО за детска възраст (възраст периода между 0 и 15 години), ние изследвахме допълнителна възрастова група от тийнейджъри на възраст 15-17 години. Децата бяха разпределени в следните възрастови групи
– 0-4 г. – 215 (26,7%) деца
– 5-9 г. – 183 (22,7%) деца
-10-14 г. – 249 (30,9%) деца
-15-18 г. – 158 (19,6%) деца
Средна възраст на изучаваните децата беше 8.92 .
Резултати и обсъждане
Има тенденция за намаляване на лекуваните деца 2007 – 181 деца, 2008 – 176, 2009 – 180, 2010 -1 45 и 2011 – 122 деца. Структурата на заболеваемостта се променя като първичният туберкулозен комплекс е изместен от плеврит и инфилтративно-пневмонична туберкулоза в по-големите възрастови групи. За този период новооткритите болни деца са както следва: 2007 – 295, 2008 – 292, 2009 – 266, 2010 – 276, 2011 – 211. Това дава извода, че повече от 2/3 от новооткритите деца са лекувани в клиниката.
Разпределението по диагнози е различно в различните възрастови групи, което е свързано със спецификата на патогенезата на туберкулозното заболяване. Голяма част от децата – 600 (74,5%), са с туберкулоза на интраторакални лимфни възли, на второ място са децата с туберкулозен плеврит – 61 (7.6%), следвани от инфилтративно-пневмонична туберкулоза – 59 (7.3%) и първичен туберкулозен комплекс на белите дробове – 39 (4,8%). Милиарна туберкулоза беше диагностицирана само в четири деца (0,5%) и туберкулозен менингит – при 14 деца (1,7%) Очно TB 4 (0,5%), ТБ кости 8 (1,0%), TB перикардит 1 (. 0,1%), стомашно-чревния TB 2 (0,2%), казеозна пневмония 3 (0,4%).
Десиминираните форми на туберкулоза и туберкулозен менингит се откриват при 12 деца, като 3 от тях са починали, което още веднъж доказва, че туберкулозният менингит е основна причина за смъртността от туберкулоза в детската възраст.
При направеното проучване относителния дял на децата с бацилоотделяне е 16,6%, което е близко до това от предишни години и съответства на данните на ЕCDC. По последни данни бацилоотделянето при децата за периода 2000-2009 година средно е 14,1%.
Най-висок е относителният дял на бацилоотделянето при деца с белодробни форми на туберкулоза. Има статистически значима зависимост между бацилоотделянето и тежестта на туберкулозното заболяване. Най-много е при децата с туберкулоза на вътрегръдните лимфни възли, инфилтративно-пневмонична туберкулоза, следван от първичен туберкулозен комплекс.
Най-висок е относителният дял на бацилоотделяне в най-голямата възрастова група, защото по своята характеристика заболяването се доближава до туберкулозата при възрастни.
Значително висок е дялът на децата, контактни на туберкулозно болен възрастен – 42,8%, което още веднъж доказва влиянието на битовия контакт за поява на туберкулозното заболяване в детската възраст. Най -много деца – 268 са контактни на баща, майка, баба или дядо. И много по-малко на други роднини или съседи и познати. Прави впечатление, че в най-рисковата възрастова група от 0 до 4 години в 70,5% имаме установен контакт в близкото семейно обкръжение на детето, което още веднъж показва значимостта на раната епидемиологична анкета.
Опитахме се да разгледаме епидемиологичната характеристика на заболеваемостта в различните възрастови групи извън Туберкулозата на трахеобронхиалните лимфни възли, която е водеща диагноза при всички възрасти.
В най-раната детска възраст преобладава първичният туберкулозен комплекс следван от туберкулозен менингит, хематогенно десиминирана туберкулоза и казеозна пневмония. Независимо от малкия брой на тези деца, тези форми са с най-фатални последици и най-трудно терапевтично повлияване. В следващите възрастови групи нараства заболеваемостта от плеврит и инфилтративно пневмонична туберкулоза.
Прави впечатление, че в последните години се променя структурата на заболеваемостта като инфилтративно пневмоничната туберкулоза и туберкулозният плеврит изместват първичния туберкулозен комплекс от второто място. Това говори за пропуски в ранната диагноза на туберкулозното заболяване в детска възраст и поява на вторични форми, особено след 10-годишна възраст.
При тежките форми на туберкулозно заболяване преобладава липсата на доказан контакт, което ни кара да мислим, че между проявата на заболяването и осъществения контакт е минало много време.
От всички изследвани деца, само при 1 се доказа MDR, при 2 – резистентност към Етамбутол и при едно към Стрептомицин, което е много по-малко от това в Европа. По данни на СЗО за 2010 г. са регистрирани 10 000 деца с MDR, като голяма част от тях са от Източна Европа.
В заключение можем да направим следните изводи:
1. Структурата на заболеваемостта от туберкулоза при BCG ваксинирани деца представя: най-голям е относителният дял на туберкулозата на трахеобронхиалните лимфни възли – 74,5%, на второ място е туберкулозният плеврит -7,6% и инфилтративно пневмонична туберкулоза 7,3 %. Първичният туберкулозен комплекс се установи при 4,8% от децата.
2. TB менингит като извънбелодробната форма на туберкулоза е само 1,7%. Наличието на туберкулозен менингит е свързано с неблагополучия в БЦЖ ваксинацията.
3. Голяма част от БК положителните са предимно за децата с белодробни форми на туберкулоза. Има значима корелация между БК положителните деца и тежестта на туберкулозния процес.
4. Деца между 0-4 годишна възраст, са 26,7% от всички болни деца. Това е много важно, защото при една трета от тези деца е установен близък контакт с туберкулозно болни възрастни.
5. Инфилтративно-пневмоничната белодробна туберкулоза и плеврит са на втора позиция в структурата на заболеваемостта. Първичният туберкулозен комплекс е на трето място. Причината за това е липсата на ранна диагностика.