Брой 3/2021
Гл. ас. д-р И. Александрова, Проф. д-р В. Божинова, д.м.
Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св. Наум“ – София
Катедра по неврология, Медицински факултет, МУ – София
Въведение
Морбили е силно заразно инфекциозно заболяване, което, въпреки че може да протече „доброкачествено“ при здрави деца в училищна възраст, без придружаващи заболявания, довежда до усложнения при 40% от „нискорисковите пациенти“, като последиците са по-тежки при малки деца (особено под 1 годишна възраст), възрастни пациенти, при наличие на придружаващи заболявания и имуносупресия (16,19). Усложнения на морбилнатa инфекция са вирусни или вторични бактериални пневмонии, тежки отити, диария, стоматит, а при тежък дефицит на витамин А предизвиканият от морбили кератоконюнктивит е водеща причина за слепота (10). Характерни след преболедуване от морбили са продължителната имуносупресия в резултат на лимфопения, промяна в лимфоцитните функции, нарушения в цитокиновия отговор и имунологичната памет (16,19). Неврологичните последици са по-редки, но са тежки, с развитие на постинфекциозен енцефалит, който протича с фебрилитет, епилептични пристъпи, количествени нарушения в съзнанието и мултифокален неврологичен дефицит. Тежко и фатално усложнение, дължащо се на персистираща морбилна инфекция, е развитието на субакутен склерозиращ паненцефалит (SSPE) (10).
За период от около 50 години (от 1953 год. до 2005 год.) в България са наблюдавани 176 случая със SSPE – 133 пациенти, комплексно характеризираните от Г. Узунов, С. Божинов и Ив. Георгиев (в периода 1953-1977 год.) (2) и 43 деца, наблюдавани в Клиниката по нервни болести за деца (в периода 1978-2005 год.) (1,3). Редукцията на случаите на SSPE от 5,3 случая/годишно в “пре-имунизационната” ера, 4 случая/годишно в периода на “развивища се” имунизация (1978-1984 год.) до 1,6 случая/годишно при “развита” имунизация (1995-2003 год.) и липсата на случаи за 10 годишен период от 1985 год. до 1994 год. потвърждава ролята на масовата антиморбилна имунизация за профилактика на SSPE (1,3). Появата на нови случаи след 1995 год., включително и през последните години, е свързана с епидемиите от морбили през 1992-1993 год. и 2009-2010 год. и говори за пропуски във ваксинопрофилактиката, водещо до увеличаване на броя на неимунизираните деца и последващо повишаване на заболеваемостта.
SSPE обикновено дебютира във възрастта от 8 до 15 години, 2 до 10 години след прекарана морбилна инфекция. Описват се обаче и случаи с много ранно начало и скъсен латентен период (6,9,10), особено в развиващите се страни, където SSPE остава една от водещите причини за прогресивен екстрапирамиден синдром с миоклонии в съчетание с когнитивен регрес. По-ранната възраст на преболедуване от морбили е свързана с по-голям риск от развитие на SSPE – 50% до 75% от пациентите със SSPE са преболедували от морбили преди 2 год. възраст, като рискът за SSPE е 16 пъти по-голям при преболедуване от морбили преди 1 год. възраст, отколкото след 6 год. възраст. В литературата има описани случаи на SSPE с поставена антиморбилна ваксина, като при тях се обсъжда прекарана субклинична инфекция преди ваксинацията или ниска степен на сероконверсия (11,15,17).
Клинична картина
SSPE обикновено дебютира с поведенчески и когнитивни нарушения, следвани от изявата на миоклонии, водещи до промяна в походката с чести падания (14). Обикновено миоклониите са генерализирани, като обхващат главата, тялото и крайниците, не водят до промяна в съзнанието и се активират от емоции. Ходът на заболяването при SSPE може да се обобщи в следните етапи: I етап – нарушения в училищната успеваемост, поведенчески и личностни особености, когнитивен регрес; II етап – изява на миоклонии, продължаващо влошаване на когнитивните функции, епилептични пристъпи; III етап – наличие на тонусови нарушения (ригидност, променлив тонус или спастицитет), екстрапирамиден синдром, прогресивна деменция; IV етап – акинетичен мутизъм, автономни нарушения, вегетативно състояние, кома, смърт (8,9,14,18).
По-сериозни диференциално-диагностични затруднения създават случаите с атипично начало с изолирана психиатрична симптоматика, с неврологична симптоматика по хемитип, кореспондираща на асиметричните лезии в магнитно-резонансната томография (MРТ), случаите на SSPE с начален паркинсонов синдром и лезии в базалните ганглии, с остра церебеларна атаксия при липса на съпътстващи когнитивни нарушения, миоклонии и зрителни нарушения, случаите с първоначална изява на епилептичен синдром – резистентни фокални и генерализирани тонично-клонични пристъпи, миоклонично-астатични пристъпи и атипични абсанси (4,12,15,17,18). Диференциалната диагноза при тези пациенти включва психиатрични заболявания, епилепсия, остър енцефалит, левкодистрофия, невролипидози, множествена склероза, метаболитни заболявания. Атипично остро или фулминантно протичане със смърт в рамките на 6 месеца се наблюдава изключително рядко (12,15). Kandadai и съавт. описват момче с фулминантен ход на заболяването, с първоначална атаксия, десностранна хемипареза и енцефалопатна находка в ЕЕГ, впоследствие с изява на радермекерови комплекси, като посочват, че дебютът на SSPE може да бъде и с клиника, насочваща към остър фокален енцефалит (12).
Епилепсия, като първоначална клинична изява при SSPE, е описана при 18% до 32% от случаите (11). Най-честите първоначални пристъпи са фокалните пристъпи, а необичайна изява са атипичните абсанси, миоклонично-астатичните и атоничните пристъпи и епилептичните спазми (11). Димова и Божинова описват първоначална изява на атипични абсанси и миоклонично-астатични пристъпи при момче на 10 години, с изява на хореоретинит 6 месеца по-късно и бързо влошаване с развитие на тежък когнитивен дефицит (5). При 2 годишно момче, преболедувало от морбили на 7 месеца, първоначално се изявяват пристъпи с характеристиката на флексорни спазми, с последваща изява на миоклонии и фулминантно влошаване (11). Eпилепсия в хода на SSPE е описана при 52% до 76% от случаите (11). Фокални и генерализирани тонично-клонични пристъпи в рамката на първата година от заболяването се изявяват при 1/3 от пациентите на Kissani и съавт. (13) и при 2/3 от случаите на Jovic и съавт. (11). Радермекеровите комплекси са патогномонични за SSPE, но по-рядко периодичните комплекси може да са едностранни, наподобяващи пароксизмални латерализирани епилептиформени разряди, възможни са фокални и мултифокални епилептиформени промени, както и абсанс подобна ЕЕГ находка (7,8,11,14,17). С прогресия на заболяването периодичните радермекерови комплекси изчезват, а атипичните находки са по-чести (7,11).
Очна симптоматика се наблюдава при около 50% от случаите, а класическа находка е фокален некротизиращ макуларен ретинит (8,10). Описани са и ретинален васкулит, ретинални хеморагии и оток, папилит, папиледем, оптичен неврит, оптична атрофия (8,10). Възможни са корова слепота, погледни парези, птоза, нистагъм.
Диагностика
Диагнозата SSPE се базира на характерна клинична картина, ЕЕГ, ликворна и МРТ находка (9,14,15). Ликворната находка е водеща при поставяне на диагнозата, налице е изразена олигоклоналност, както и положителни антиморбилни антитела в серум и ликвор. Компютърно-томографската находка в началото на заболяването е нормална, а патология се отчита при прогресия с появата на хиподенсни лезии в бялото мозъчно вещество, най-често първоначално парието-окципитално, в крайните етапи на заболяването е налице изразена корова атрофия (8). Магнитно-резонансната находка често не е типична (9). Нормалната първоначална МРТ не изключва SSPE (14). Например в изследване на Jovic и съавт. при поставяне на диагнозата нормална МРТ е описана при 5 от 15 случая (11). МРТ находката често не кореспондира с клиничните стадии и прогресията на заболяването – може да се наблюдава прогресия в МРТ находката независимо от известно клинично стабилизиране, както и да е налице изява на клинични симптоми без МРТ промени (9). Често първоначално в МРТ се наблюдават асиметрични парието-окципитални кортикални и субкортикални хиперинтензни в Т2 лезии (8,10,15,18).
Лезии в таламуса, corpus callosum и базалните ганглии обикновено се наблюдават след появата на корови лезии (9). Засягане на базалните ганглии, съпътстващо корово-подкоровите лезии, се отчита при 4% до 35% от пациентите, основно в 3 или 4 стадий на заболяването (18). Например Tandra и съавт. описват 10 годишно момче с хорео-атетозни движения, миоклонии, когнитивен регрес и с двустранни асиметрични хиперинтензни лезии в путамена (18). При прогресия на заболяването се появяват асиметрични лезии в перивентрикулното бяло вещество, успоредно с лека корова атрофия, най-често първоначално в областта на фронто-темпоралната кора, амигдалата и gyrus cinguli, в крайните етапи е налице засягане на дълбоките структури и мозъчния ствол, както и изразена дифузна корова атрофия (8,10,15,18). Въпреки че в 4 стадий често се отчита стволова атрофия, ранни хиперинтензни лезии в ствола са изключително редки и се отчитат при 7% от пациентите (17,19). Описани са обаче случаи и с предилекционно засягане на мозъчния ствол, като основно се засягат вентралният понс и средните малкомозъчни крачета (8,17,19).
SSPE завършва с фатален изход, като на този етап няма етиологично лечение (14). Използват се основно изопринозин самостоятелно или в комбинация с рибавирин, интравенозна терапия с имуноглобулини, интратекално приложение на интерферон-α, като се наблюдава временно стабилизиране на симптоматиката в някои случаи.
Заключение
Диагнозата SSPE понякога представлява предизвикателство, особено при неясна епидемиологична анамнеза, атипична клинична картина и при липса на точно определена находка в образните изследвания, патогномонична за заболяването. С въвеждането на ваксината срещу морбили се променя значително разпространението на SSPE, но все още продължават да се диагностицират нови случаи, което говори за пропуски във ваксинопрофилактиката.
Литература
1. Божинова, В., Димова, П. Епидемиологична и клинична характеристика на субакутния склерозиращ паненцефалит в България. Педиатрия, 2006; 46(1), 17-21.
2. Узунов, Г., Божинов, С., Георгиев, И. Хиперкинетичен прогресиращ паненцефалит. Медицина и физкултура, София, 1978, 159 p.
3. Bojinova, V., Dimova, P, Belopitova, L. et al. Subacute sclerosing panencephalitis in Bulgaria (1978-2002). J. Neuroepidemiology, 2004; 23(5), 254-257.
4. Dimova, P., Bojinova, V. Subacute sclerosing panencephalitis with atypical onset: clinical, computed tomographic and magnetic resonance imaging correlations. J Child Neurol, 2000, 15, 258-261.
5. Dimova, P., Bojinova, V. Case of subacute sclerosing panencephalitis with atypical absenses and myoclonic atonic seizures as first symptom. J. Child Neurol. 2004; 19(7), 548-552.
6. Aulakh, R., Tiwari, A. Subacute sclerosing panencephalitis in a toddler: changing epidemiological trends. Case reports in pediatrics, 2013, 1-4
7. Dunand, A., Jallon, P. EEG-mediated diagnosis of an unusual presentation of SSPE. Clin Neurophysiol, 2003; 114, 737-739.
8. Garg, R., Mahadevan, A., Malhotra, H. et al. Subacute sclerosing panencephalitis. Rev Med Virol, 2019, 1-13.
9. Gutierrez, J., Issacson, R., Koppel, B. Subacute sclerosing panencephalitis: an update. Developmental Medicine & Child Neurology, 2010, 52(10), 901-907.
10. Jafri, S., Kumar, R., Ibrahim, S. Subacute sclerosing panencephalitis–current perspectives. Pediatric health, medicine and therapeutics, 2018, 9, 67-71.
11. Jović, N. Epilepsy in children with subacute sclerosing panencephalitis. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, 2013, 141(7-8), 434-440.
12. Kandadai, R., Yada, P., Uppin, M. et al. Fulminant subacute sclerosing panencephalitis presenting with acute ataxia and hemiparesis in a 15-year-old boy. Journal of Clinical Neurology, 2014, 10(4), 354-357.
13. Kissani, N., Ouazzani, R., Belaidi, H. et al. Epileptic seizures and epilepsy in subacute sclerosing panencephalitis (report of 30 cases). Neurophysiol Clin, 2001, 31, 398-405.
14. Mekki, M., Eley, B., Hardie, D., Wilmshurst, J. Subacute sclerosing panencephalitis: clinical phenotype, epidemiology, and preventive interventions. Developmental Medicine & Child Neurology, 2019, 61(10), 1139-1144.
15. Magurano, F. A case of fulminant subacute sclerosing panencephalitis presenting with acute myoclonic-astatic epilepsy. Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, 2017, 53(2), 167-169.
16. Pittet, L., Posfay-Barbe, K. Increasing incidence of subacute sclerosing panencephalitis in infants: a collateral effect of under-vaccination. Clinical Microbiology and Infection, 2020, 1-7.
17. Saini, A., Sankhyan, N., Padmanabh, H. et al. Subacute sclerosing panencephalitis presenting as acute cerebellar ataxia and brain stem hyperintensities. European Journal of Paediatric Neurology, 2019, 20(3), 435-438.
18. Tandra, H., Roy, P., Sharma, R. et al. Subacute sclerosing panencephalitis presenting as choreoathetosis and basal ganglia hyperintensities. The Neurohospitalist, 2019, 9(1), 26-29.
19. Upadhyayula, P., Yang, J., Yue, J., Ciacci, J. Subacute sclerosing panencephalitis of the brainstem as a clinical entity. Medical Sciences, 2017, 5(4), 1-8.
20. Yasin, F., Salman Assad, M. Zahid, M. Marked Atrophic Changes of the Brain in a Patient with Subacute Sclerosing Panencephalitis. Cureus, 2017, 9(8), 1-6.