Брой 2/2013

Д-р Д. Тодорова, Доц. П. Кабакчиев, д. м.
УНГ Отделение, Университетска Болница Лозенец

Третата сливица (Vegetatio adenoidea) е част от лимфоидния гърлен пръстен на Валдайер. Ролята на лимфоепителната тъкан в областта на носа, устната кухина и фаринкса е локално-защитна, но най-важната е информативната. Назофарингеалната тонзила, разположена в задната част на носа/епифаринкса, е на пътя на антигените, навлизащи в организма с вдишания въздух. Антигените, посредством антиген-презентиращите клетки в повърхностния епител – М-клетки, дендритни и интердигитиращи клетки, макрофаги, достигат до подлежащите лимфоидни фоликули и герминативните им центрове, а информацията от там достига до всички отдели на имунната система.

Всички деца се раждат с трета сливица (назофарингеална тонзила), която заема частично носоглътката (епифаринкс, назофаринкс). Най-често в резултат на рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища назофарингеалната тонзила увеличава значително размерите си и заема по-големия или целия обем на носоглътката. В този случай се проявяват редица специфични симптоми и усложнения: неспокоен сън, хъркане, апнеични паузи, затруднено носно дишане с хронични хреми, хиперназалитет, кашлица, бронхити, остри и серозни отити. Затрудненото дишане през носа създава и сериозни трудности при хранене – налице е дисфагия. Понастоящем все по-рядко се срещат изключително неглижирани случаи с бледа кожа, отпуснати назолабиални гънки, постоянно отворена уста, гъгнив носов глас, неправилна захапка (facies adenoidea). Във връзка със зачестилите разнообразни зъбни аномалии и деформации, значението на назофарингеалната и палатиналните тонзили е възможно да бъде преосмислено отново. Много често третата сливица е свързана с обща хипертрофия на лимфоидната тъкан- увеличени небни тонзили, шиен лимфаденит, както и с чести ангини.

Анамнеза и изследване на пациентите

Обикновено родителите са първите, които мислят за увеличена трета сливица и завеждат детето при личен лекар или педиатър, които потвърждават диагнозата. За съжаление, нито родителите, нито лекарят до този момент разполагат с директни данни за точната диагноза. Третата сливица е високо в носоглътката и не може да се види при обикновена фарингоскопия, а е необходима задна риноскопия. Това изследване може да бъде направено от специалист – оториноларинголог, и то при кооперативно дете, което позволява изследването. Много често децата се съпротивляват и диагнозата отново остава под въпрос. До този момент е ясно, че изборът на лечение е невъзможен или най-малко несигурен. Това налага използването на обективни методи за изследване.
Палпацията на назофаринкса на децата с пръст е много често използван метод, поради леснотата му. Проблемът е, че е изключително неточен, тъй като при бъркане с пръст във фаринкса и носоглътката, m. constrictor pharyngis се контрахира защитно, и по този начин изследващия винаги има усещането за много голяма (пропорционално) назофарингеална тонзила. Така този метод вече е изоставен от добрите специалисти.

1. Рентгенография на носоглътката в профил. Методиката е точна, може да се обективизира големината и точното съотношение на аденоидната вегетация и назофаринкса. Недостатък е облъчването на детето, макар и нищожно със съвременните апарати.

2. Ендоскопията на носоглътката дава отлична възможност за директен оглед на назофаринкса и тонзилата, но в детската възраст се налага обща анестезия.
И двата описани метода са точни, но недостатъците им ги правят неприложими за проследяване на пациентите в динамика, което е основен фактор за прецизиране на състоянието.

3. Акустичната ринометрия е лесен, безвреден и бърз метод за изследване на конфигурацията не само на носоглътката, но и на носните ходове на пациентите. Напречната повърхност на назофаринкса се намира в горната трета на графиката и отговаря на задната част на изследваната област. От него се изважда напречното поле на аденоидната вегетация и се получава незаетата част на назофаринкса, тоест – въздухоносния път. Ако се касае за дете с изразена алергия, на ринограмата са стеснени носните ходове, носоглътката и третата сливица е уголемена в следствие набъбналата мукоза.

При неалергични деца с аденоидна вегетация е налице намаление на обема на носоглътката от аденоидната вегетация при сравнително добра носна проходимост.

При изследването не трябва да се пропуска възможността всички описани симптоми да се дължат и на проблеми с носните кухини – деформирана носна преграда, хипертрофия на носните конхи, стеноза на aperture piriformis или носни полипи (рядко при децата), чуждо тяло в носа, много рядко – туморни процеси.

Обсъждането на данните от анамнезата, снета най-добре пряко от родителите, огледа посредством задна риноскопия и подкрепа с един от споменатите обективни методи, дава възможност за сигурност в диагнозата „аденоидна вегетация”.
Изборът на лечение до голяма степен зависи от клиничния опит и подготовката на оториноларинголога.

При алергични деца с астма, инциденти на спастичен бронхит или субхордален ларингит, по-разумно е провеждането на противоалергично лечение в продължение на 2-3 месеца и посредством акустична ринометрия в динамика да се проследяват проходимостта на носните ходове и обемът на ринофаринкса. Оперативно лечение би могло да се извърши при липса на ефективност.
При втората група деца – с отчетливо уголемена аденоидна вегетация без ясни данни за алергия, препоръчваме аденотомия под обща анестезия. Трябва много внимателно да се прецени ползата от аденотомията при деца със системни заболявания или възраст на детето над 10-12 години, когато голямата аденоидна вегетация губи относително размера и значението си поради нарастването на лицевия череп, и поради физиологичната инволуция на лимфоидната тъкан.

Трябва да се знае, че най-често оперативна интервенция – аденотомия се извършва при деца между 2 и 5 годишна възраст; при момчетата хипертрофията на назофарингеалната тонзила се среща малко по-често (13.3% от момчетата и 10.7% от момичетата до възрастта от 8 години са оперирани от трета сливица в Холандия). В 70% аденотомията се извършва едноетапно с отстраняване на небните тонзили – тонзилектомия, разбира се при съответните индикации.

Индикациите за аденотомия могат да бъдат поставени и във връзка с хронично заболяване на ушите – рецидивиращи остри отити, или продължително протичащ серозен отит. Редица автори смятат, че повторното поставяне на тимпаностомни макарички е сигурна индикация за аденотомия.
Специалистите трябва да бъдат особено внимателни при отстраняването на аденоидни вегетации в случаите на цепнато небце (относителен белег за субмукозна цепка е uvula bifida). Отстраняването на назофарингеалната, както и на палатиналните тонзили, винаги променя гласовия тембър на децата, но в случаите с цепнато небце резултатите могат да бъдат катастрофални.
В заключение трябва да подчертаем, че понякога точната оценка на състоянието на децата и вземането на решение за оперативно лечение на аденоидната вегетация налага провеждането на допълнителни консултации с алерголог, детски ортодонт (при някои форми на дентални малформации задължително трябва да бъде направена аденотомия преди ортодонтното лечение), фонопед. В определени случаи трябва да се мисли и за Синдром на обструктивна сънна апнея и изследване на децата в специализирана лаборатория за изследване на съня (апнея от централен произход).

Библиографията е на разположение в редакцията.

Книгопис

1. Вичева, Д. Акустична ринометрия. Пловдив, 2003.
2. Cho J, D. Lee, Y. Won et al: Size assessment of adenoid and nasopharyngeal airway by acoustic rhinometry in children. J Laryngol Otol, 1999,113(10),899-905.
3. Rhiechelmann H, J. Connell, M. Rhiechelmann et al. The role of acoustic rhinometry in the diagnosis of adenoidal hypertrophy in preschool children. Eur J Pediatr, 1999,158(1), 38-41.
4. Hilberg O, A. Jackson, D. Swift et al. Acoustic rhinometry: Evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflection. J Appl Physiol 1989,66(1),295-303.
5. A. Wijga. Is (adeno)tonsillectomy a risk factor for development of overweight. Pediatrics 2009;123:1095–1101