Брой 7/2017
Проф. д-р П. Минчев, д.м.н.
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ ”Света София” – София
Mycobacterium tuberculosis е най-сложният в морфологично отношение едноклетъчен организъм. Тази необикновена бактериална клетка съдържа 4300 гена и 50 микобактериални протеина, за 20 от които е известна нуклеотидната последователност. Протеините се описват в зависимост от тяхната клетъчна локализация:
- цитоплазмени – Stres- протеини, към които се причисляват и туберкулини
- протеини в клетъчната стена – липопротеини
- протеини, отделяни от клетката навън – от тях много съществена фракция или SOD – Superoxide dismutasa – ензим, който парализира механизмите за защита на гостоприемника
Това са една много малка, но съществена част от сложното устройство на Mycobacterium tuberculosis.
Туберкулозата не е обикновено инфекциозно заболяване!
Туберкулозата е обусловена от много сложен в своето устройство бактериален причинител и много сложни имунологични феномени и засяга всички органи и системи на човешкия организъм.
Затова туберкулозата е моноетиологично заболяване с полиморфологични прояви. Съвременното лечение на туберкулозното заболяване започва едва в началото на 50-те години на двадесети век. До този момент диагнозата туберкулоза е била еквивалент на смъртно наказание.
Туберкулозата е хронично по протичане заболяване
Туберкулозният бактерий, независимо от много сложната си структура, се размножава чрез просто деление. Дележната фаза е с продължителност 20 часа. Именно това предполага висока квалификация и практически опит, за да се постигне терапевтичен успех. Баналната фраза „Туберкулозна плюс лечение е равно на оздравяване” е израз на некомпетентност и липса на познания за сложните взаимоотношения микроорганизъм – макроорганизъм, както и познание за фармакологичните особености на различните противотуберкулозни препарати. Всички изброени предпоставки и необоснованият оптимизъм за „изкореняване” на туберкулозата доведоха до нещо ново, непознато и с неласкави перспективи.
Туберкулозата не може никога да бъде заличена от класификацията на инфекциозните заболявания. Туберкулозата може да бъде контролирана при непрекъснат и усъвършенстващ се мониторинг на заболяването.
Петдесет и шест години от началото на съвременното противотуберкулозно лечение през 2006 г СЗО въведе понятието MDR-TB -multidtug resistance tuberculosis . MDR обозначава in vitro резистентните към два основни противотуберкулозни препарата – Izoniazid и Rifampicin. За съжаление, лекарствената резистентност започва да обхваща и други препарати. Поради това, СЗО въвежда и понятието XDR- TB- еxtrеmly drug resistance. Понятието XDR- TB означава установена in vitro резистентност към Isoniazid и Rifampicin, както и разпространена резистентност към някои флуорохинолони и най-малко към един от трите инжекционни противотуберкулозни препарати – Capreomycin, Kanamycin и Amycacin.
Рискови фактори за развитие на MDR-TB
- несистемен прием на медикаментите
- неспазване на дозовия режим
- намален срок на лечение
- прекъсване на лечението в основната фаза за определен период и подновяването му
- нередовен прием на медикаменти в амбулаторната фаза от лечението
- нередовно, нерационално хранене,гладуване
- наркомании
- хроничен алкохолизъм
- съчетание на СПИН и туберкулоза
- съчетание на системни хронични заболявания и туберкулоза
Механизмите на формиране на резистентност са главно два:
1. Чрез селекция на „диви” щамове
2. Чрез мутация на съществуващи бактериални щамове.
Рискови контингенти по отношение на MDR-TB
- Пациенти, имащи контакт с болни с MDR-TB
- Пациенти, имащи контакт с болни от туберкулоза , починали по време на лечение
- Здравни служители /лекари, медицински сестри, санитари, обслужващ персонал/
- пациенти, инфектирани с HIV – инфекция
- Пациенти с инактивирано бацилоотделяне и отново подновено бацилоотделяне след четиримесечно лечение
- Пациенти в заведения за лишаване от свобода
В България проучване през 2007 г. установява MDR-TB при 9,4% от новооткритите болни и при 37% от случаите на повторно лечение. Двете категории болни обуславят 46,4% от болните, което е много обезпокоителен факт с недобра прогноза.
MDR-TB поставя изключително много нерешими за този етап проблеми в глобален аспект:
- При приети с ЛТБИ С латентна туберкулозна инфекция как би следвало да се провежда химиопрофилактика
- При контактни лица /деца и възрастни/ с изразена хиперергия какъв да бъде терапевтичния процес и с каква продължителност?
След един непродължителен период на повлияване и оптимизъм светът е изправен пред проблема MDR-TB и XDR- TB. Известно е, че през последните 70 години има синтезирани няколко нови продукта за лечение на туберкулозата. Появата им не може да има достойнствата на препарати от I група – Streptomycin, Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid. Тези обстоятелства задължават всички лекари, независимо от тяхната специалност, при всички съмнителни за туберкулоза случаи своевременно да насочват пациента към специализирано заведение.
Всички деца, нуждаещи се от диагностика и с всички форми на туберкулоза, се насочват към Университетска Детска Клиника по белодробни болести – МБАЛББ „Св.София” в гр. София / 1431, бул. Академик Иван Гешов” 17
Прецизната ранна диагноза на туберкулозното заболяване в детска възраст, своевременното насочване на децата към посоченото лечебното здравно заведение и мониторинг на терапевтичния процес в амбулаторни условия е сигурен залог за ограничаване проявите на MDR-TB и XDR- TB.
Литература:
1.Goren M.B, Brennan P.J. Mycobacterial lipids:chemistry and biologic activities- In G.P.Youmans, Tuberculosis.Philadelphia, W.B.Saunders Co. 1979, 63-193
2.Wiker H.G, Harboe M., Bennedsen J. The antigens of Mycobacterium tubercolosis,H37Rv, studied by crossed immunoelectrophoresis.Comperison with reference system of Mycobacterium bovis BCG-Scand.J.Immunol, 27, 1988, 223-239.
3.Young D.,Garbe T.R. Lipoprotein antigens of Mycobacterium tuberculosis- Res.Microbiol.,142,1991,55-65
4.Anti-tuberculosis drug resistance in the world:the WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistence Surveillance.Report 3 Geneva, World Health Organization, 2005(WHO/HTM/TB/2004.343)
5.Sotgiu,G.,G.Ferrara, A. Matteeli et al. Epidemiology and clinical manegement of XDR-TB:a systematic review by TBNET.- Eur.Respir.J.,33,2009,871-881.
6.The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World.The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 1994-1997.Geneva: World Health Organization, 1997.
7. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance.Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World-Report #2, Prevalence and Trends. WHO/CDS/TB/2000.278 Geneva: World Health Organization , 2000, 253.
8.World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB):2010 global report on surveillance and response.(WHO/THM/TB/2010.3). Geneva, WHO,2010
9.World Health Organization.WHO updated references on management of drug-resistant tuberculosis-2011 update.(WHO/HTM/TB/2011).WHO, Geneva, 2011.
10. World Health Organization. Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015-WHO progress report 2011.(WHO/HTM/TB/2011.3).Geneva,WHO,2011.