Брой 7/2017
Доц. Св. Велизарова, д.м.
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ ”Света София” – София
BCG ваксинацията е най-масово прилаганата ваксинация в целия свят. Тя се прилага задължително в 64 страни и в още 121 страни се препоръчва от СЗО. Предвид неконтролируемата миграция от страни с висока заболеваемост от туберкулоза към Европа, нейната роля става все по-голяма. По данни на всички изследователи в тази област при стриктно прилагана BCG ваксинация в дадена държава не би трябвало да има хематогенн-десиминирани форми на туберкулоза.
След 2000 г. стриктното провеждане на реваксинацията е в ръцете на ОПЛ. Необходимо е добро познаване на ефективността и отговорност при приложението на тази ваксина. Фактът, че продължаваме да имаме форми на хематогенна туберкулоза, говори за пропуски във ваксиналната ни програма. При всички деца с тежки форми на туберкулоза липсва белег от BCG ваксинация, който е единственият критерий за стриктно направена ваксина.
История
Още с откриването на туберкулозния бактерий от Роберт Кох, много изследователи започват да работят за създаване на противотуберкулозна ваксина.
В периода 1906 – 1919 г. е разработена ваксина от Albert Calmett и Camille Guerin в института „Louis Pasteur“ в Париж.
През 1921 г. ваксината, произведена с атенюиран щам, започва да се използва от M. Bovis при хора, под името BCG (Bacillus Calmette Guerin). След 1920 г. ваксината BCG се прилага широко, благодарение на работата на Световната здравна организация (СЗО) от 1948 г. и на Детския фонд на ООН (УНИЦЕФ).
България и Хонконг са първите държави в света, който започват масово приложение на BCG ваксината.
В момента BCG ваксината се прилага задължително в 64 държави в света и се препоръчва в 121 страни от СЗО.
В Европа има различни ваксинални програми, като в почти цяла Источна Европа BCG ваксинацията е задължителна, с 2-3 реваксинации. В повечето страни от Западна Европа се ваксинират рискови групи. Поради нарастване на заболеваемостта от туберкулоза и неконтрулируема миграция от страни с висока заболеваемост, много държани преосмислят ваксиналната си програма.
BCG ваксинация в Европа се препоръчва на национално ниво за:
- всички деца при раждането или под 12-месечна възраст в 22 страни;
- по-големи деца преди започване на детска градина /училище или на 6-14 години в пет страни;
- избрани групи деца в риск в 16 страни, включително четири от тези, в които са били ваксинирани всички по-големи деца.
Две страни в света не са включвали масово BCG ваксинация – САЩ и Холандия. Независимо от това, в тях съществува прецизен контрол на импортна инфекция и мониториране на терапията и химиопрофилактиката.
Днес най-често използваните BCG под-щамове са Pasteur, Tokio, Glaxo и българският, често наричан руски, други дъщерни щамове, който са в употреба са (Моро, Монреал, Прага, датският, Birkhaugh, австралийският).
BCG Sofia SL 222 е в І група и е най-близко до оригиналната васина.
В 2011 г. генома на българския щам бе напълно разчетен. Той съдържа 4317 гена и е най-близко до Tokio 172. Тя е една от четирите ваксини, признати за приложение в цял свят от СЗО.
Ефективност
Доказано е, че ваксината BCG има най-голяма ефикасност срещу полисерозитните прояви на заболяването, туберкулозен менингит и хематогенно десминирани форми.
През 1994 г. беше публикуван“метаанализ“ на всички изследвания. Това са общо 1264 статии, 70 ретроспективни, 14 проспективни проучвания и 12 контролни проучвания. Авторите установяват, че седем проучвания показват ефективност на BCG ваксината в 71%, пет клинични проучвания показват защита от менингит при 64%, три – защита от десиминация в 78% и три – защита от отворени форми в 83%.
За Европа ефективността на BCG ваксината е 80% и е доказано, че дори при масивен битов контакт децата не се разболяват от тежки форми на туберкулозно заболяване.
Приложение на BCG ваксината
Повечето страни прилагат BCG при раждането, за да се осигури защита в първите години, когато инфекцията често може да доведе до фатално заболяване като милиарна туберкулоза или туберкулозен менингит. Това е особено важно в страните с високо разпространението на заболяването.
Имунизационен календар в България
Първична ваксинация
2-5-ти ден след раждането – 0.1 мл. на латералната част на ляво рамо в областта на colum hirurgicum и colum anatomicum строго интрадермално.
Между 7-10-ти месец всички новородени се проверяват за белег от BCG ваксинация. При тези деца, при които не се открива белег, се прави туберкулинова проба с 5 МЕ ППД и на тези с отрицателна туберкулинова проба /0-5мм. хоризонтален размер на инфиртрата на 72ч./ се прави BCG ваксинация.
Реваксинации
1 клас (7 год.)
5 клас (12 год.)
10 клас (17год.)
0,1мл. на латералната част на ляво рамо в областта на colum hirurgicum и colum anatomicum интрадермално след отрицателна туберкулинова проба с 5 МЕ ППД туберкулин.
BCG ваксинацията е единствената ваксина, при която предреваксинално могат да се отделят групите за реваксинация. Ваксинират се само отрицателните на туберкулиновия тест на Манту с 5МЕ ППД. Правилното отчитане на туберкулиновата проба е от огромно значение за правилното обхващане на подлежащия контингент. Тъй като BCG ваксината е трудоемка, по нейното извършване е необходимо ОПЛ и екипа, който извършва ваксинацията, да е запознат с ефективността на BCG ваксинацията и до последствията, които биха довели при неизвършване на ваксинацията.
Отварянето на ампулата и разтварянето на ваксината трябва да се извършва много внимателно. Ампулите са запоени под вакуум и за да се избегне рязкото навлизан на въздух и разпръскване на част от лиофилизираната субстанция, е необходимо шийката на ампулата в областта на ринга да се обвие с найлоновото парче, намиращо се в кутията с ампули и шийката на ампулата внимателно да се отчупи.
Ваксината в ампулата се ресуспендира с 1 ml разтворител. Две до три минути след прибавянето на разтворителя, се получава равномерна, леко опалесцираща безцветна суспензия.
Имунизацията се извършва само от специално подготвени здравни работници. Използват се само туберкулинови спринцовки с плътно прилягащи бутало и игла. Ваксината се изтегля от ампулата с дълга игла, а се ваксинира с игла, специално предназначена за вътрекожно приложение. Особено внимание се обръща на строго вътрекожното инжектиране. Ваксината се инжектира бавно в най-повърхностния слой на кожата. Показател за правилно дозиране е само въведеното количество ваксина, а не големината на образуваната папула. Тъй като BCG ваксината е жива ваксина, от огромно значение е количеството на приложения биопродукт. В една ваксинална доза българска BCG ваксина се съдържат 800 хиляди до 1 милион живи единици.
Вече разтворената ваксина не може да се съхранява повече от 2 часа, абсолютно е забранено излагането на пряка слънчева светлина, тъй като е известно въздействието на ултравиолетовата светлина върху BCG щама туберкулозен бактерии.
ОПЛ трябва да притежават опит и прецизна техника за екзактно приложение на BCG ваксината.
Европейските страни, които използват масова ваксинация на новородени в настоящия момент са Азербайджан, Беларус, България, Унгария, Ирландия, Латвия, Литва, Полша, Португалия, Румъния, Словакия, Украйна, Естония, Молдова.
В момента редица европейски страни не прилагат масова BCG ваксинация при кърмачета – Андора, Австрия, Белгия, Великобритания, Германия, Гърция, Италия, Испания, Италия, Кипър, Люксембург, Малта, Нидерландия, Норвегия, Словения, Франция, Чехия, Швейцария, Швеция, Финландия.
В обобщение, милиони хора по целия свят са били ваксинирани с ваксина BCG и сериозни или дългосрочни усложнения след ваксинацията са изключителна рядкост. Възможни фактори, които влияят върху проявата на нежеланите лекарствени реакции, включват дозата BCG, ваксиналния щам и начин на приложение на ваксината.
В България за 66-годишен период /1951- 2017/ няма данни за десиминирани процеси и фатални усложнения след BCG ваксинация.
Наблюдаваме локални реакции – язва – 0,14%, студен абцес – 0,08% и регионерен лимфеденит – 0,04%.
Келоидите се срещат по-често при хода с кръвногрупова принадлежност В и монголоидната раса. Не се препоръчва оперативна интервенция, поради опасност от увеличаване на келоида.
Нови BCG ваксини
Задачи на новите BCG ваксини
1. Премахване на туберкулозата като заплаха за общественото здраве в съответствие с глобалните цели
2. Безопасна и ефективна за предотвратяване на туберкулоза при деца, юноши и възрастни, включително хора с HIV (за които BCG не е безопасна)
3. Защита срещу всички форми на туберкулоза, включително MDR, XDR и LTBI
4. Логистично практически осъществяване (времето на ваксинация и ненамеса с други имунизации)
5. Формулирани, така че да могат да бъдат реално произведени в масов мащаб
6. Да може да се съхранява и прилага при ниско-технологични условия, т.е.в страни от третия свят
Независимо от дълголетния опит в разработването на нови ваксини BCG, ваксината засега остава най-масово прилаганата ваксина за профилакстика в света, още повече, че нито една от новите ваксини не надвишана ефективността на BCG ваксината.
България е иноватор в приложение на BCG ваксинацията, доказала своята ефективност. Само десет години след въвеждането й рязко спада заболяемастта от туберкулоза в детското население и най-вече от хематогенните и форми.
Качествата на българската BCG ваксина дават основание българския щам Sofia SL 222 да е един от четирите щама, разрешени за масово приложение в света.
Необходимо е да се повиши ефективността на провеждането й в България, от което зависи в голяма степен снижаването на заболеваемостта.
Библиография:
1.Mauricio Castañón-Arreola and Yolanda López-Vidal A second-generation anti TB vaccine is long overdue Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2004, 3:10
2. M. J. Brennan, M. R. Stone, T. Evans A rational vaccine pipeline for tuberculosis INT J TUBERC LUNG DIS 16(12):1566–1573© 2012 The Union
3. S H E Kaufmann New issues in tuberculosis Ann Rheum Dis 2004;63:
4. Zwerling A, Behr MA, Verma A, Brewer TF, Menzies D, et al. (2011) The BCG World Atlas: A Database of Global BCG Vaccination Policies and Practices. PLoS Med 8(3): March 22, 2011
5. Susan M Pereira; Odimariles Maria Souza Dantas; Ricardo Ximenes; Mauricio L Barreto BCG vaccine against tuberculosis: its protective effect and vaccination policies Rev. Saúde Pública vol.41 suppl.1 São Paulo Sept. 2007
6. A Infuso, D Falzon European survey of BCG vaccination policies and surveillance in children, 2005 Eurosurveillance, Volume 11, Issue 3, 01 March 2006
7. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV, Mosteller F: Efficacy of BCG Vaccine in the Prevention of Tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994, 271:698-702
8. Behr MA, Wilson MA, Gill WP, Salamon H, Schoolnik GK, Rane S, Samll PM: Comparative Genomics of BCG Vaccines by Whole-Genome DNA Microarray. Science 1999, 284:1520-1522.
9. Lotte A, Wasz-Hockert O, Poisson N, et al. Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG-vaccination. Bull Int Union Tuberc 1988;63:47-59.
10. Nicole Ritz. Binita Dutta, Susan Donath, Dan Casalaz, Tom G. Connell,Marc Tebruegge, Roy Robins-Browne, Willem A. Hanekom, Warwick J.Britton, Nigel Curtis The influence of BCG vaccine strain on the immune response against tuberculosis: a randomised trial Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 15;185(2):213-22. Epub 2011 Nov 3.
11. Masoud Dara, Colleen D. Acosta, Valiantsin Rusovich, Jean Pierre Zellweger, Rosella Centis, Giovanni Battista Migliori, Bacille Calmette–Guérin vaccination: the current situation in Europe European Respiratory Journal 2014 43: 24-35;
12. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2013.
13. Raviglione M, Marais B, Floyd K, et al Scaling up interventions to achieve global tuberculosis control: progress and new developments. Lancet 2012; 379: 1902–1913.
14. Blasi F, Dara M, van der Werf MJ, et al Supporting TB clinicians managing difficult cases: the ERS/WHO Consilium. Eur Respir J 2013; 41: 491–494.
15.WHO Regional Office for Europe. Roadmap to Prevent and Combat Drug-resistant Tuberculosis. The Consolidated Action Plan to Prevent and Combat Multidrug- and Extensively Drug-resistant Tuberculosis in the Who European Region, 2011–2015. Geneva, World Health Organization, 2012.