Диагноза и лечение на остеопорозата

Брой 9/2001

Проф. Д-р Й. Шейтанов

Остеопорозата е систем­но метаболитно заболя­ване на скелета. Характеризира се с намаляване на костната маса и нарушение на микроархитектурата на кост­ната тъкан, което води до пови­шена костна чупливост и пос­ледващ повишен риск от фрак­тури.

Това е най-честото заболява­не на костите, както и една от най-честите болести в човеш­ката патология.

Както при всяко друго заболя­ване, така и при остеопорозата е необходимо на първо място за­дълбочено клинично изследване на болния. Подробната анамнеза и цялостното физикално изс­ледване дават възможност да се установят субективните оп­лаквания и обективните откло­нения, както от страна на опор­но-двигателния апарат, така и от другите органи и системи.

Назначават се следните лабо­раторни изследвания: калций и фосфор в серума, алкална фосфатаза, оценка на чернодробна­та функция, електрофореза на серумните белтъци, тестове за оценка на функцията на щи­товидната и паращитовидните жлези, изследване на урината за белтъка на Bence-Jones, на гонадотропините при мъже и др.

Задължително се прави рент­генография на засегнатите кости, сцинтиграфия на кост­ния скелет при съмнение за метастази, насочено изследване на млечните жлези, на проста­тата и т.н.

Най-голямо значение при диаг­ностициране на остеопорозата има остеодензитометрията. Съществуват различни техни­ки, но най-широко приложение намира двойноенергийната рентгенова абсорбциометрия. Използва се и ултразвуковата остеодензитометрия.

С измерването на костната маса може да се постигнат следните основни цели:

• Оценка на бъдещия риск от фрактури (прогностична стой­ност);
• Диагностициране на намале­ната костна маса (диагностич­на стойност);
• Мониториране на ефекта от провежданото лечение.

Наред с остеодензитометрия­та се използват и биохимични маркери за оценка на костния метаболизъм. Степента на костната резорбция се преце­нява чрез изследването на кал­ций и хидроксипролин в урината, на резистентната на тартрат кисела фосфатаза, както и на пиридинолиновите фрагменти в плазмата. Костообразуването може да бъде оценено чрез опре­деляне на специфичния за кос­тите белтък остеокалцин, на тоталната алкална фосфатаза и на нейната костна фракция.

В някои случаи, главно за раз­граничаване от други костни заболявания, се използва и трансилиачна костна биопсия.

Остеопорозата трябва да бъ­де разграничена от други болес­ти хиперпаратиреоидизъм, остеомалация, болест на Paget, остеомиелит, Osteogenesis im­perfecta tarda и др.

Костната болка при компресионни фрактури на гръбначни прешлени трябва да бъде раз­граничена от болката при дископатии, спондилартроза, анкилозиращ спондилит, миелом, метастази в прешлените и др.

Основната цел на профилакти­ката и лечението на остеопоро­зата е да се предотвратят фрактурите. Това може да бъде постигнато по три начина:

• Чрез повишаване на костна­та маса в периода на скелетна­та зрелост;
• Чрез предотвратяване на костната загуба;
• Чрез възстановяване на костните минерали и структу­ра при вече изявена остеопороза.

При изявена остеопороза е въз­можно е да се повиши костната маса, но не може да се постигне възстановяване на костната архитектура и здравина. Поради това, много по-ефективен под­ход е предотвратяването на остеопорозата, отколкото лече­нието й.

Първата цел е да се постигне оптимална пикова костна маса. По този начин скелетът ще бъ­де по-добре подготвен за пос­ледващата костна загуба. Пико­вата костна маса се влияе както от генетични фактори, така и от фактори на околната сре­да. Реално, този процес може да бъде подпомогнат с пълноценно хранене осигуряване на адек­ватно количество калций, вита­мини, белтъци и др. Достатъч­ната физическа активност, както и избягването на тютюн, ал­кохол, някои лекарства и други вредни фактори, повлияват бла­гоприятно развитието на кост­ния скелет.

Предотвратяването на кост­ната загуба изисква:

• Точна оценка на факторите, които я предизвикват (заболявания, засягащи калциевия ме­таболизъм, генетични и храни­телни фактори, обездвижване, дефицит на естрогени, напред­нала възраст, приемане на меди­каменти с остеопорозен ефект и др.). Някои от тези фактори могат да бъдат коригирани, кое­то налага съответно обучение на болните и по-добра професио­нална подготовка на лекарите.
• Скрининг на рисковите кон­тингенти;
• Измерване на костната ми­нерална плътност (остеодензитометрия), което е най-точен предиктор за бъдещия риск от фрактури;
• Приложение на превантивна терапия, целяща предотвратя­ване на костната загуба (ест­рогени, калцитонин, бифосфонати, остеогенон, иприфлавон, калций, витамин D).

Третата основна цел е лече­нието с медикаменти, увелича­ващи костната маса при вече изявена остеопороза.

Използ­ват се следните групи медика­менти:

I. Инхибитори на костната резорбция:
1. Хормонална заместителна терапия с естрогени и естроге­ни / прогестини;
2. Калцитонини;
3. Бисфосфонати;
4. Калций; остеогенон;
5. витамин D и метаболити;
6. Селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERMs);
7. Синтетични стероиди (ипрофлавон, тиболон);
8. Тиазидни диуретици.

II. Стимулатори на костно­то образуване:
1. флуориди;
2. Анаболитни стероиди;

III. Нови терапевтични въз­можности за лечение на остеопорозата:
1. Паратиреоидни препарати;
2. Растежен хормон и инсулиноподобен растежен фактор (IGF-1);
3. Антицитокинин;
4. Стронций;
5. Статини и др.

Провежда се и симптоматично лечение, което е насочено към болката, свързана с фрактури­те. Използват се аналгетици, нестероидни противовъзпали­телни средства, миорелаксанти.

физикалната терапия и рехабилитация, както и ортопедич­ното лечение (оперативно лече­ние на фрактури и деформации, включително и ставно протезиране), също намират приложе­ние.

Необходимо е обучение на бол­ните. То трябва да бъде насоче­но към хранителния режим, необходимата двигателна ак­тивност, избягване на рискови­те фактори, предотвратяване на травми при падане и т.н.