Брой 12/2014
Aс. Т. Попова, проф. д-р В. Петкова, доц. д-р М. Димитров,
доц. д-р И. Николова, гл. ас. д-р Х. Войчева,
ас. М. Славкова
Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София
ас. А. Цветкова
Медицински колеж, Медицински университет – Варна
Въведение
Артритът е едно от социално значимите заболявания на нашия век. По данни на Световната здравна организация близо 355 000 000 от хората по света страдат от различни форми на артрит. Според официални статистически данни, в България около 60 000 българи страдат от ревматоиден артрит,
а 500 000 – от остеоартрит. Приоритет при тези пациенти е овладяване на болката и подобряване качеството на живот.
Същност на ревматоидния артрит
Ревматоидният артрит е хронично възпалително ставно заболяване, чиято основна проява е ерозивно-деструктивният прогресиращ полиартрит, представляващ болест на съединителната тъкан на опорно-двигателния апарат. Причините на заболяването не са достатъчно изяснени. Съществуват хипотези за етиологичната роля на стрептококите, на дифтероидните микроорганизми, на микоплазмите, на персистиращите пептидогликани и др. Като най-вероятна се приема вирусната етиология на заболяването (вирус на Epstein-Barr, ретровируси, паравируси, цитомегаловирус и др.). Предполага се, че се дължи на имунен или автоимунен възпалителен процес у наследствено предразположени лица, предизвикващ ерозия и деструкция на ставния хрущял и съседната костна тъкан. Тази болест най-често се манифестира във възрастта между 35 и 55 години. Жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете.
Дяволски нокът – описание и разпространение
Herpagophytum procumbens (Pedaliaceae) е многогодишно грудковидно растение със забележителни плодове, на които се дължи името – Дяволски нокът (фиг. 1). Листата и цветовете се появяват на повърхността след първите дъждове по време на активната вегетация и загиват през зимните месеци или по време на суша. Стеблото образува няколко вторични грудки
(25 см дължина с диаметър 6 см), на които се дължи фармакологичното действие. То е широко използвано растение, разпространено в Калахари, Южна Африка. Използва се при треска, диабет, диария, заболявания на кръвта и др. Изследвания доказват, че екстракт от вторични грудки на H. procumbens е ефективно средство за лечение на дегенеративен ревматоиден артрит, остеоартрит, тендинит, възпаление на бъбреците, сърдечно-съдови заболявания, диспепсия, загуба на апетит и др. Близкородствените H. zeyheri и H. procumbens са взаимозаменяеми, въпреки че H. zeyheri е с по-ниско съдържание на БАВ.
Етнофармакология на H. procumbens
Въпреки че още през 1820 г. Дяволският нокът е бил пренесен и охарактеризиран в Европа, едва през 1950 г. в Германия за пръв път е изследвана активността на грудките, а през 1992 г. е установено, че във вторичните грудки има най-много от значимите биологично активни вещества (БАВ).
H. procumbens се използва за повлияване на различни състояния под формата на запарки, отвари, тинктури, прахове и екстракти. Прахообразна дрога от вторичните грудки се използва директно като превръзка за рани, а може и да се приготви затоплящ унгвент . Запарка, приготвена от Дяволски нокът, се използва за облекчаване на треска, като ободряващо средство, за заболявания на кръвта, а дрога от вторичните грудки (прахообразна), в доза от 250 мг три пъти дневно, облекчава болките при бременни. Дяволски нокът под формата на унгвент се използва за кожни лезии – рани, язви, циреи, както и туморни образувания.
Важно е да се отбележи, че според Хереро, продължителната употреба на висока доза от растението може да причини рак. Освен това, приет в ниски дози, H. procumbens има затягащ ефект, а във високи дози – лаксативен, което налага неговата рационална употреба. Прилаган перорално, H. procumbens се използва за лечение на много венерически заболявания, коремна болка, а според Молапо общността това е най-доброто растително средство за облекчаване както на менструални, така и на родилни болки, подпомагайки израждането на детето и отделянето на плацентата.
В Ботсвана се смята, че изсушена прахообразна дрога от първични и вторични грудки в количество 100-200 мг дневно под формата на чай или погълната директно, е достатъчна за повлияването на болки от различен произход, туберкулоза, астма, настинки и др. В друга част на Ботсвана – Декар (D’ Kar) използват само вторичните грудки за облекчаване на мускулни и ставни болки, а приети в ниски дози те действат и като лаксативно средство.
Фитохимично охарактеризиране на H. Procumbens
Редица фитохимични изследвания установяват, че БАВ в H. procumbens са от групата на иридоидите (циклопента[с] пиран монотерпеноиди) и други субстанции, включващи херпагохинони, аминокиселини, флавоноиди, фитостероли и карбохидрати. Химичните формули на някои по-важни БАВ, изолирани от H. Procumbens, са представени на фиг. 2. Първите иридоидни гликозиди, изолирани от H. Procumbens, са harpagoside (смятан за активния компонент), harpagide, procumbide и procumboside, а през 1987 от ацетонов екстракт на вторичните грудки са изолирани и фенолните гликозиди – acteoside, isoacteoside. Впоследствие са изолирани и други БАВ. Въпреки изчерпателното изолиране и охарактеризиране на многобройни съединения, механизмът на действие на H. procumbens си остава неясен. В момента дрогата се стандартизира по отношение на харпагозида, като изискването е количеството му да е поне 1.2% според Европейските стандарти. Процентът на харпагозид във вторичните грудки варира през отделните сезони, както и в зависимост от възрастта на растението, между растенията от различните хабитуси, както и между различните вторични грудки на едно и също растение. Най-голямо количество от БАВ е открито във вторичните грудки, като количеството в тях е 2 пъти повече, отколкото в първичните грудки. Цветовете, стъблата и узрелите плодове не съдържат харпагозид, докато следи от някои иридоиди и харпагозид са открити в листата.
Биологична активност на H. procumbens
Противовъзпалителна активност
През 1957 г. е доказано, че инжекционен разтвор, приложен подкожно, както и пероралното приложение на запарка от H. Procumbens, предизвикват значимо понижаване на отока на ставите, вследствие от ревматоиден артрит при плъхове. По- нататъшните тестове доказват, че харпагозид притежава противовъзпалителна и антиревматоидна активност, но екстрактът от растението е с по-висока активност.
Чрез in vitro тестове е установено, че екстракт от грудките на H. procumbens предизвиква: супресия на интерлевкини, липопротеинази, липополизахариди, простагландин Е2, PGE2 и др. На инхибирането на PGE2 (медиатор на възпалението) се обяснява ефикасността на H. procumbens при възпаление, предизвикано от ревматоиден артрит.
Аналгетична активност
Воден екстракт от вторични грудки на H. procumbens (50-800 мг/кг) има значим аналгетичен ефект при температура и химично индуцирана ноцицептивна болка при мишки, най-вероятно дължащ се на механизъм, свързан с опиоидните рецептори.
Антиоксидантна активност
Резултатите от изследването на антиоксидантната активност на H. procumbens доказват, че растението е богато на водноразтворими антиоксиданти, но харпагозид не се отличава със значим антиоксидантен ефект. Вероятно антиоксидантните свойства се дължат на флавоноиди и феноли.
Антидиабетна активност
Дозозависимо значимо понижаване в кръвните нива на глюкоза се наблюдава при прилагане на воден екстракт от вторични грудки в концентрация 50-800 мг/кг.
Антимикробиална активност
Установено е, че екстракт от H. procumbens, получен чрез екстракция с въглероден диоксид, както и чиста субстанция харпагозид, инхибират Candida krusei, като отново инхибиторната способност на екстракта е по-висока от тази на харпагозид.
Антиканцерогенна активност
Изследвана е противораковата активност на H. procumbens и е установено, че метанолен екстракт проявява хемопротективна активност чрез инхибиране на TPA-индуцирана СОХ-2 експресия при мишки.
Кардиоваскуларна активност
През 1984 г. Circosta и сътр. откриват, че метанолни екстракти на H. procumbens проявяват протективен ефект при аритмия на плъхове и зайци, предизвикана от агенти като: аконитин, калциев хлорид и др. Високи дози предизвикват дозозависимо, значимо понижаване на артериалното кръвно налягане и последващо намаляване на сърдечната честота при нормотензивни плъхове. Освен това е установено, че както цялата дрога, така и харпагозид упражнява значим дозозависим и протективен ефект върху HVA-индуцираната реперфузия. Ниски до умерени дози на воден екстракт от вторични грудки от H. procumbens упражняват дозозависим хипотензивен и кардиопротективен ефект. Въпреки полезните свойства на H. рrocumbens, необходимо е пациентите с кардиоваскуларни нарушения да бъдат предупредени за възможни нежелани ефекти.
Активност върху ЦНС
Изследвания, проведени през 2005 г. установяват, че воден екстракт от вторични грудки на H. procumbens притежават дозозависима антихолинестеразна активност и могат значително да провокират атропин чувствителни контракции на хранопровода и червата. Интересно е да се отбележи, че някои провинциални общности на Ю. Африка използват дяволския нокът за лечение на епилепсия.
Утеротонична активност
Някои от местните лечители използват вторични грудки от H. procumbens в акушерството за индуциране на раждане и за отделяне на плацентата. За да се докаже утеротоничната активност на дяволския нокът са проведени изследвания и е доказано, че високи до умерени дози (200-1000 µg/ml) предизвикват силни контракции на маточната мускулатура.
Клинични проучвания
Проведени са редица клинични проучвания, за да се докаже ефикасността на H. procumbens като противовъзпалително, аналгетично и антиревматоидно средство. Някои от тези клинични проучвания включват:
Изследване ефекта на H. procumbens върху метаболизма на арахидоновата киселина на 25 здрави доброволци за 21 дни след дневна доза от 2.0 г. прах (500 мг/капсула), съдържаща 3% глюкоиридоиди. В резултат се установява, че H. procumbens проявява ефект, подобен на НСПВс.
През 2007 г. е проведено клинично изпитване с 259 доброволци, страдащи от ревматоиден артрит и други нарушения, съпроводени с хронична болка. Върху тях е тестван продукт, съдържащ 480 мг от сух екстракт от H. procumbens (два пъти дневно), като ефикасността на продукта е наблюдавана при 207 пациента.
Сравнителен преглед на данните от клиничните изследвания, проведени от 1966 до 2006 г., е извършен от Brien и сътр. и е установено, че много от публикуваните изследвания не се придържат към важните методологически критерии за качество. Данните от изследванията с най-високо качество доказват, че дяволският нокът е ефективно средство при симптоми на болка.
Биофармацевтични аспекти
Проведени са редица изследвания за установяване биофармацевтичните аспекти на H. рrocumbens. Abdelouahab и Heard проучват дермалната и транскутанна абсорбция на най-важните гликозиди на екстракт от вторичните грудки на H. procumbens през кожа от ухо на прасе от различни носители. В резултат на изследванията е установено, че всички гликозиди преминават през кожата, но в най-голяма степен преминава гликозидът с най-ниска молекулна маса – харпагид. Unger и Frank установяват, че екстракт от H. procumbens има инхибиторен ефект върху 6 човешки CYP 450 ензими.
Токсичност
За оценяване токсичността при хора, на вторичните грудки от H. procumbens е изготвен оценъчен доклад от ЕМА, базиран на прегледи от научни изпитвания. Първоначално е установена ниска токсичност на субстанцията при мишки, след което Gyurkovska и сътр. установяват, че екстракт и пречистена субстанция имат цитотоксичен ефект. Vlachojannis и сътр. пък доказват безопасността на H. procumbens за лечение на остеоартрит при хора. Може да се обобщи, че както систематичния преглед, така и оценъчния доклад потвърждават, че данните за токсичност на екстракти от H. procumbens са недостатъчни и не гарантират безопасността на употреба при хора. Необходимо е да се получат данни за хронична токсичност, както и за репродуктивна, генотоксична, мутагенна и карциногенна токсичност.
Продукти от H. Procumbens – регулаторни аспекти и употреба
Намибия е доминиращият производител и износител на H. procumbens (85-99% от тоталния износ), като други източници са Южна Африка, Ботсвана и др. Износът на растението варира както годишно, така и сезонно, а нуждите на пазара са силно вариабилни, като се наблюдава плавно увеличаване обема на износ.
До 2001 г., H. procumbens се превръща в третото най-често използвано растение в Германия. Глобалната икономическа криза е причината за намаляване продажбите на H. procumbens от края на 2008 г.
H. procumbens и неговите компоненти са включени отскоро в няколко патента. Един от патентите (2011 г.) описва употребата на екстракт от растението за редуциране на болка, възпаление, скованост, свързана с артрит или остеоартрит. Shikhman (2010) е патентовал няколко комбинации от чисти вещества, като харпагозид и пеонифлорин, за лечение на болка, възпаление, артритни състояния, както и други хронични ревматоидни заболявания, мускулни спазми, главоболие и др. Продукти от H. procumbens са разрешени за употреба като фитопродукти във Франция и Германия за лечение главно на артрит и ревматизъм, както и като хранителни добавки във Великобритания, Холандия, САЩ и Далечния изток. H. procumbens също така има широка употреба в Европа под формата на билков чай, а приземните вторични грудки се включват в капсули, таблетки, течни екстракти, унгвенти и запарки.
Роля на фармацевта за подобряване качеството на живот на пациенти с артрит
От голямо значение е пациентите да бъдат убедени за значението на тяхното собствено отношение към провеждането на лечението. Това изисква преди всичко самоконтрол на текущото им здравословно състояние. Нужно е предпазване от допълнителни заболявания (простуда, травми). При активиране на заболяването е необходимо своевременна консултация с лекуващия лекар за преценка на текущото състояние. Нужен е покой на възпалените стави за няколко дни чрез режим на легло и временно обездвижване. Това дава възможност да не се наруши функционирането на съответните стави. Нужно е пациентът да получи информация за провеждане на краткотрайна криотерапия на зачервените и затоплени стави чрез ледени компреси с продължителност на въздействие 30-60 сек., няколко пъти на ден. При сутрешна скованост от значение е раздвижване от легнало положение на неактивните в момента стави, с цел да се противодейства на тенденцията към отслабване на мускулната сила в областта на засегнатите стави. След преминаване (затихване) на острото възпаление е необходимо засегнатите стави да са в покой по-дълго време, като препоръчително е пациентът да е в легнало положение; да се ограничи статичното натоварване (престой в право положение) чрез смяна на позата при извършване на битови и професионални дейности; да не се вдигат и да не се пренасят тежести.
Тъй като това заболяване е асоциирано с непрекъсната или прекъсваща болка, много е важно пациентът да съблюдава висока степен на комплайънс, т.е. да не забравя редовно да приема предписаните му лекарства. Основните групи лекарствени продукти, използвани за лечението на артрит включват:
- нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВс) – това са най-използваните лекарства, които влизат в лечебната програма на всеки пациент.
- болкоуспокояващи средства – приемат се само при болки и нямат решаващо значение за възпалителния процес.
- кортикостероиди – прилагат се само при наличието на продължително и силно възпаление, при засягане и на вътрешни органи. Предписват се само от лекар и се приемат за точно определен период от време и по схема.
- регулатори на имунната система – имуносупресори и имуномодулатори, които се назначават само от лекар и при специални индикации.
- лекарства за локално приложение с противовъзпалително и болкоуспокояващо действие.
Целта на лекарствената терапия е да намали болката, сковаността и ставното възпаление и да подобри качеството на живот на пациентите, чрез осигуряване възможност за по-голяма физическа активност. За съжаление обаче, всички антиревматични средства имат изразени, в по-малка или голяма степен, нежелани лекарствени реакции, които се изявяват най-вече при по-продължителното им приемане – стомашно-чревни, чернодробни, бъбречни и др. увреждания. Затова е от изключително значение непрекъснатият мониторинг на тези пациенти в аптеката при отпускане на лекарствата, за да могат да се предприемат своевременни мерки, които да минимизират нежеланите лекарствени реакции. Важно е пациентът да познава и да спазва правилно терапията – определената продължителност на лечението, без самоволни прекъсвания или промяна на лекарствата; да не се приемат повече от един лекарствен продукт от една и съща група; приемане на предписаната дозировка от лекуващия лекар, нито по-висока, нито по-ниска; самоконтрол за проява на нежелани лекарствени реакции, като при най-малкото съмнение да се потърси съвет от лекар или фармацевт.
Фармацевтът също така може да даде адекватни съвети, относно използването на природните ресурси на страната, за да подобри състоянието на болните от артрит:
- въздушни бани, свързани с няколко минутен престой на открито, при външна температура около 20о и постепенно преминаване към въздушни бани през по-хладните часове на деня, с престой 30 и повече минути. Въздушните бани може да се комбинират с леки физически упражнения, игри и разходки, но без много голямо натоварване на ставите и мускулите;
- слънчеви бани, чрез няколко минутно излагане на слънце през летните месеци, с прогресивно увеличаване на продължителността. През зимните месеци се препоръчва изкуствено ултравиолетово облъчване, с цел повишаване защитните възможности на организма;
- водни бани при температура на водата около 35о-36о, като може да се използват и минерални води.
В никакъв случай не трябва да се подценява двигателния режим на пациентите. Той трябва да е съобразен с тежестта на заболяването и да е съчетан с горните дейности, но също така може да се провежда и самостоятелно в домашни условия. От съществено значение е натоварването да е постепенно и съобразено със състоянието на ставите и на организма като цяло. Целта е да се подобри подвижността в засегнатите стави.
Двигателният режим трябва да е съчетан и с правилен хранителен режим: богата на белтъчини и витамини храна, в съответствие с потребностите на възрастта и наличието на други заболявания. Наднорменото тегло намалява мобилността и увеличава тежестта върху ставите. Фармацевтът трябва да предлага на пациентите таблица – индекс на телесната маса (ИТМ). Ако данните сочат за наднормено тегло, нужно е пациентът да се консултира с диетолог, за да не натоварва допълнително засегнатата става.
