Брой 12/2014
Доц. д-р И. Шейтанов, д. м., д-р Ц. Петранова, гл. ас.,
доц. д-р С. Монов, д. м.
Клиника по ревматология, МУ – София
Определение: Ревматоидният артрит (РА) е хронично възпалително ставно заболяване, чиято основна клинична проява е ерозивно- деструктивният прогресиращ полиартрит .
Клинична картина: Началото на заболяването е най-често между 35 и 55-годишна възраст. Болестта може да се предшества от продромални синдроми като обща отпадналост, субфебрилна температура, миалгии, артралгии, тендовагинити и др.
Ревматоидният артрит може да започне остро, подостро или хронично. Водеща клинична проява е полиартрит. Най-често се засягат метакарпофалангеалните стави на II и III пръст, проксималните интерфалангеалните стави, китките, метатарзофалангеалните, коленните и лакътните стави. Възпалителният ставен процес обикновено се придвижва от периферията към основата на крайника. Могат да се засегнат всички стави на тялото, но много рядко дисталните интерфалангеалните стави. Тазобедрените и раменните стави се засягат по-рядко и сравнително по-късно в еволюцията на заболяването. При над 70% от болните полиартритът има симетричен характер, особено при засягане на ръцете. Причината за симетричното увреждане остава неизяснена, но този факт е един от най- специфичните и значими за диагностичния процес.
Началните симптоми на заболяването са болките, отокът и сутрешната скованост на ставите.
1. Болка
Силата на ставната болка зависи от активността на възпалителния процес. Обикновено тя се усилва през втората половина на нощта.
2. Оток
Отокът на ставите се дължи на възпаленията на синовията, на околоставаните меки тъкани и/или на синовиалния излив. Възпалените стави са по-топли, но не са зачервени.
3. Сутрешна скованост на движенията
Тя е един от най-ранните и постоянни симптоми на ревматоидния артрит и също е в пряка връзка с активността на заболяването. Сковаността може да трае от 30 минути до няколко часа, а в тежките случаи – и през целия ден. Болният много трудно се придвижва, не може да свие пръстите си в юмрук, което намалява възможността му за работа, дори и за самообслужване.
4. Затруднено и ограничено движение в засегнатите стави
Представлява едно от основните оплаквания на болните от РА. То се свързва преди всичко с болката и сутрешната скованост. При натиск и опит за движение възпалените стави са силно болезнени.
5. Деформации, контрактури, анкилози и атрофия на мускулатурата
Тези увреждания се развиват с напредване на ставната деструкция. Най-честите деформации при РА са улнарната девиация на пръстите на ръцете, сублуксацията на метакарпофалангеалните стави и вретеновидният оток на проксималните интерфалангеални стави. Отокът на метакарпофалангеалните стави, съчетаващ се с оток в областта на китката и атрофия на mm interossei, формират т.нар. ревматоидна ръка. Неслучайно тя се нарича „визитна картичка на заболяването”. Получават се различни видове контрактури ( М-тип, тип лебедова шия и др.). Характерни деформации се развиват и в областта на китките и метакарпофалангеалните стави. При част от болните се стига до пълно обездвижване на засегнатите стави, поради фиброзна или костна анкилоза. Атрофията на мускулите се дължи както на възпалителния процес, така и на обездвижването.
6. Околоставни увреждания
Болестният процес води и до редица околоставни увреждания – бурсити, тендинити, теносиновити. При около 20% от болните може да се установят подкожни ревматоидни възли. Най-често те се локализират по екстензорната повърхност на лакътната става и по ръба на улната. Възлите са твърди, кръгли, неболезнени и обикновено с големина от 0,5 до 2 см.
7. Кожни прояви
Понякога при ревматоидния артрит се установяват и кожни прояви – болест при анемия и обриви или язви при ревматоиден васкулит.
При част от болните с РА може да се засегнат редица вътрешни органи (извънставни прояви).
Диагноза: Клиничната картина при РА се оформя в продължение на няколко месеца. Това прави ранната диагноза трудна. В началото диагнозата се поставя с вероятност. Лабораторните изследвания може да покажат следните отклонения: повишение на острофазовите показатели СУЕ ,С-реактивен протеин, фибриноген, позитивиране на специфичните за РА – ревматоиден фактор и анти- ССР антитела, анемия , тромбоцитоза, лека левкоцитоза . Изследването на синовиална течност показва повишен брой на клетките, обикновено над 5000 левкоцити в мм3, нарастване на полиморфонуклеарите над 70 %, наличие на рагоцити и др. По-късно се манифестират и типичните за РА рентгенови промени. В последните години за диагностика на РА широко навлезе в клиничната практика и мускулно-скелетната сонография, която показва значими възможности за образна оценка на патологичните промени, които настъпват в ставите и околоставните меки тъкани при това заболяване.
Класификационни критерии от 2010 г на ACR / EULAR за РА
A. Ставно засягане / синовит/
1 голяма става – 0 точки
2-10 големи стави – 1 точка
1-3 малки стави /с или без засягане на големи стави / – 2 точки
4-10 малки стави /с или без засягане на големи стави / – 3 точки
> 10 стави / поне 1 малка става / – 5 точки
B. Серология
Негативен RF или негативни ACPA – 0 точки
Слабо –позитивен RF или слабо- позитивени анти ССР АТ –
2 точки
Високо-позитивен RF или високо –позитивни анти ССР АТ –
3 точки
C. Остро-фазови показатели
Нормално CRP и нормална СУЕ – 0 точки
Повишено CRP и повишено СУЕ – 1 точка
D. Продължителност на симптомите
< 6 седмици – 0 точки
≥6 седмици – 1 точка
Сборът от точки на представените клинични , серологични и лабораторни показатели от A до D, необходим за поставяне на сигурна диагноза РА, трябва да бъде по-голям или равен на 6/10 точки.
Диференциална диагноза: При диференциалната диагноза трябва да се изключат:
- Системни заболявания на съединителната тъкан (СЗСТ)
- Псориатичен артрит
- Реактивни артрити
- Болест на Бехтерев
- Ревматизъм
- Остеортроза
- Подагра и др.
