Брой 9/2024
Д-р В. Попова, д.м.
Въведение:
Ревматоидният артрит (RA) е хронично възпалително ставно заболяване, ангажиращо симетрично малките стави на двете ръце, но и с извънставни прояви и наличие на коморбидни състояния, които са причина за преждевременната смърт на пациентите, трудната диагноза и терапевтично предизвикателство. Честотата на извънставните прояви е рамките на 18- 42 % в зависимост от изследваната кохорта. Първоначално се считаше, че те се проявяват в късните стадии на ревматоидния артрит и са свързани с тежко протичане, но в последните години се наблюдават извънставни прояви в началото на болестта или преди това, което е атипична проява и прави трудна диагнозата в такива случаи [1,2]. Основният отличителен белег на ревматоидния артрит (РА) е синовитът.
Инвалидизацията на пациентите е последица от ставното ангажиране, но системните прояви и коморбидностите са решаващи за прогнозата на пациентите. Най-честата причина за смърт при пациенти с RА са СС (сърдечно-съдовите) коморбидности. В сравнение с общата популация, пациентите с RA имат два пъти по-висок риск от миокарден инфаркт и до 50% повишен риск от CV смъртност. Втората основна причина за смърт при пациенти с RA е респираторното заболяване, което се среща при 30-40% от пациентите – интерстициалното белодробно ангажиране, увредата на дихателните пътища, плеврата и белодробните съдове е по-рядко. Засягането на централната и периферната нервна система обикновено се дължи на васкулит на малките съдове, увреждане на ставите или лекарствена токсичност. [1,2].
Има доказателства, че микроваскуларното церебрално увреждане, причинено от системно възпаление, е свързано с развитието на болестта на Алцхаймер и съдова деменция.[1,2]. Някои проучвания правят заключения, че болесто-модифициращите антиревматични лекарства и биологични продукти могат да намалят случаите на деменция, което е своего рода революционно. Първичните гастроинтестинални и бъбречни прояви са редки, обикновенно те са вторични, често са свързани с медикаментозна провокация и токсичност. Ето защо целта на съвременното лечение на тези пациенти е постигането на ниска болестна активност или ремисия, за да се сведе до минимум заболеваемостта и смъртността. Необходимостта от контрол на болестта, рисковите фактори и ранното и агресивно лечение са в основата на тази цел. Съвременните стратегии за лечение на RA поддържат тезата за ранно и агресивно лечение още с поставянето на диагнозата, стадирането на пациентите и определянето на кохорта с висока болестна активност и висок риск, с цел бързо постигане на ремисия или ниска болестна активност [3].
Липсват обаче проучвания за честотата на ИСП (извън ставните прояви) при пациенти, получаващи съвременно лечение. В този аспект трябва да се вземат предвид и рисковите фактори, както и да се търсят и да се оценят потенциалните предиктори за ИСП. Най-честите рискови фактори за извъставните прояви са: тютюнопушенето, ставни ерозии /деструктивни промени, ранен агресивен артрит, положителни антинуклеарни антитела (ANA), високи титри на ревматоиден фактор (RF) или АСРА- Ав антитела/, HLA-споделен епитоп (SE), млада възраст, висок С-реактивен протеин (CRP) и висока оценка на болестната активност, оценена с DAS28 скора, системни прояви като фебрилитет, астено-адинамия, консумативен синдром [1,4,5,6,7].
Най-честите извънорганни прояви е засягането на: кожата и лигавиците, очите, СС система, дихателната система, бъбрек, гастроинтестиналния тракт, хематологични, неврологични прояви и др.
Кожно ангажиране:
1. Ревматоидните възли са най-честите кожни прояви (20%) при RА. Те се срещат главно при пациенти с високи титри на RF ( ревматоидни фактори) и АСPА антитела и опосредства висок риск от други извънставни прояви. Ревматоидните възли са преходни и изчезват при овладяването на активността, Класическото им разположение е по екстензорните повърхности на лактите, екстензорните сухожилия на двете ръце, но могат и да са органно локализирани – очи, бял дроб, сърце и др., което води до тежка симптоматика.
2. Васкулитните лезии на кожата могат да се проявят като: пурпура или кожни язви (напр. язва на крака).
3. Erythema nodosum – зачервени, болезнени, подкожни възли по долни крайници
4. Pyoderma gangrenosum е рядко заболяване, характеризиращо се с хронична, рецидивираща язва от неинфекциозен произход и обикновено свързана с ревматоиден артрит. Pyoderma gangrenosum е ограничен некротизиращ васкулит с неизвестна етиология. Лезиите, свързани с артрит, често са улцеративни. Въпреки че тези лезии обикновено засягат долните крайници, те могат да засегнат и цялото тяло (8, 9).
.
Лигавици
1. Sicca синдром- Сухота в устата и подуване на слюнчените жлези също могат да бъдат открити при пациенти с RA, поради което може да се прояви вторичен синдром на Sjögren [10]
Кожно-лигавичните прояви често са свързани с еписклерит, плеврален и перикарден излив.
Очни
1. Keratoconjunctivitis sicca – най-чест, засяга поне 10% от пациентите. Често се наблюдава заедно с ксеростомия при вторичен синдром на Sjögren (11).
2. Еписклерит – възпаление на повърхностния слой на склерата, среща се при по-малко от 1% от пациентите с RA и обикновено е самоограничаващо се състояние.
3. Склеритът е по-агресивен , характеризиращ се с интензивно болезнено възпаление на склерата и силно болезнено и зачервено око.
4. Периферният улцерозен кератит се развива като продължение на възпалението на склерата със засягане на периферната роговица и може да доведе до тежка увреда на роговицата [12,13]
Неврологично засягане
RA може да засегне както централната, така и периферната нервна система. Неврологичните клинични прояви могат да останат неоткрити или да бъдат погрешно интерпретирани като артритна болка и дисфункция, което води до забавяне на диагностиката. [14]
1. ЦНС (централна нервна система) – засягането й най-често се дължи на цервикална миелопатия след атлантоаксиална сублуксация. Атлантоаксиалното засягане се среща при 43–86% от RА [14,15]. Образуването на ерозивен панус в съчленението между първия и втория шиен прешлен може да бъде фатално и да довете до атланто- аксиална сублуксация. Цервикалната миелопатия, причинена от атлантоаксиална сублуксация или образуване на панус, се среща често при пациенти с ревматоиден артрит с тежко и продължително заболяване [14,15]
2. ПНС (периферна нервна система) – Периферната невропатия, проявяваща се като дифузна сензомоторна невропатия или мултиплексен мононеврит, се среща при малка част от пациентите с RA. Основният механизъм е васкулит на малките съдове на vasa vasorum на нервите с исхемична невропатия и демиелинизация. Тези прояви са част от синдрома на ревматоидния васкулит.
Сърдечносъдови заболявания
1. ОКС и ранна атеросклероза – Пациентите с ревматоиден артрит са по-склонни към сърдечни заболявания, поради ранна атеросклероза и инфаркти [16]. Рискът от инфаркт на миокарда при жени с RA е два пъти по-висок от този при жени без RA, а при продължително заболяване от поне 10 години рискът е 3 пъти по-висок.
2. Васкулит – много сериозна извънставна проява, ангажиращ предимно малките и средни по калибър артерии. Коронаритът и некротичният васкулит са свързани с висока смрътност и болестна активност .
3. Перикадитът е най-честата сърдечна проява при RА. [17] Често, поради субклиничното му протичане това води до пропуски в диагнозата му. Аутопсионни студия дават честота на перикардит около 50% от пациентите с RА.[18]
4. Миокардит – рядко, но сериозно съпътствуащо усложнение. Често се съчетава с ревматоидни възли и клинично проявени ритъмно-проводни смущения.
5. Ендокардитът с образуване на ревматоидни възли в аортната или митралната клапа може да доведе до клапна дисфункция и инсуфициенция.
6. Застойната сърдечна недостатъчност е по-честа и протича латентно в сравнение с клиничната им изява. [18].
7. Аневризмите на аортата, както и засягането на по-големите артерии, се опосредстват от високата активност на болестта.
8. Артериална хипертония – по-ранна изява, често злокачствено протичане, съчетана с исхемична болест на сърцето – това са най- честите коморбидни състояния, които определят смъртността на пациентите.[18] Пациентите с RA са с два пъти по-висок риск от миокарден инфаркт (МИ) и до 50% повишен риск от CV смъртност в сравнение с общата популация [ 1,2].
Белодробни прояви
1. Плеврални изливи
2. Интерстициална белодробна болест
3. Обструктивен бронхит
4. Облитериращ бронхиолит
Срещат се в 30-40% от пациентите с RA, което го прави втората водеща причина за смърт при пациенти с RA [19]. Дори при 20–30% от пациентите белодробното усложнение е първата проява на заболяването и предшестваща ставните симптоми [19]. Останалите респираторни прояви се появяват през първите 5 години след поставянето на диагнозата RА. [54]. Смъртността се увеличава, поради податливостта на пациентите с RA към респираторни инфекции поради имуносупресивни лекарства.
Терапията с метотрексат може да предизвика интерстициална фиброза, която може да бъде трудна за разграничаване от тази, която възниква при пациенти с RA. Белодробно аангажиране по типа на автоимунен алвеолит може да се наблюдава остро в хода на терапия с Метотрексат по типа на атопична реакция към него.
Стомашно-чревни прояви
1. Гастрит, гастродуоденит
2. Чернодробна дисфункция
3. Кръвоизлив
4. Хепатоспленомегалия
5. Цироза
6. Некротичен панкреатит
7. Васкулит на мезентералните съдове
Често са пряка последица от RA, вторично асоциирано с друго автоимунно заболяване или текуща терапия. Най-честата гастроинтестинална коморбидност при пациенти с RA е чернодробна дисфункция, доказана чрез повишени чернодробни функционални тестове при 18–50% от пациентите с RA [1]. Чернодробните усложнения често са предизвикани от приема на токсичните DMARD (болесто модифициращи антиревматични средства).
Първичното засягане на стомашно-чревния тракт, причинено от мезентериален васкулит, водещ до чревен инфаркт, е много рядко (3). Това състояние причинява остра коремна болка и може да доведе до чревно кървене и перфорация. Няма пряка връзка с активността на артрита, но както при другите васкулити, той се наблюдава предимно при пациенти с ревматоиден артрит с висок ревматоиден фактор и подкожни възли. Прогнозата е лоша и изходът често е фатален (1,2,4).
Бъбречно ангажиране
1. Гломерулонефрит – допреди няколко години гломерулонефритът беше най-честото бъбречно заболяване при РА [ 2,3]. Основните варианти гломерулни промени са по типа на мезангиален, мембранозен гломерулонефрит или гломерулонефрит с минимални промени са възможни ИСП на RА.
2. Амилоидоза – едно от най-честите късни усложнения на активно заболяване с персистираща висока болестна активност . [2].
3. Медикаментозно индуцираната нефропатия е свързана главно с употребата на НСПВС и конвенционалните DMARD като метотрексат. Съвсем наскоро беше свързано с биологична терапия.
Бъбречното засягане при RA е рядко, мезангиалният гломерулонефрит е най-честата хистологична находка, протичащ понякога латентно, докато амилоидозата е най-честата находка сред пациентите с нефритен синдром и продължително заболяване. Гломерулонефритът и интерстициалното бъбречно заболяване са нечести при липса на васкулит (3).
Злокачествени заболявани
1. ЛПЗ (лимфопролиферативни заболявания) – проучванията потвърждават, че RA има умерено по-висока обща честота на злокачествени заболявания в сравнение с общата популация [20].
2. Солидни карциноми – налице е повишен риск от злокачествени заболявания и RA, от които най-често е ракът на белия дроб. Налице е и намалена честота на колоректален рак и рак на гърдата. Ракът на простатата, ракът на шийката на матката и меланомът са с тенденция да нарастват при всички пациенти [20].
Хематологични прояви.
1. Анемия – често срещана както и при дебют, така и в хода на болстта. Причината за анемия при RA е многофакторна и е обусловена от активността на заболяването, предизвикано от лекарства, хранене, стомашно-чревно кървене, потискане на костния мозък и неефективна еритопоеза [21]. Анемия на хронично заболяване се наблюдава при ревматоиден артрит и обикновено корелира с активността на заболяването, по-специално със степента на ставно възпаление. Анемията е нормохромна и нормоцитна
2. Еозинофилия – отразява активно заболяване или свръхчувствителност към лекарства
3. Нормохромна-нормоцитна анемия, тромбоцитоза и еозинофилия често се асоциират с висока активност на атрита
4. Левкопенията е находка при пациенти със синдром на Felty.
5. Неутропения
6. Тромбоцитопения, тромбоцитоза – тромбоцитозата е белег за активност на болестта и се асоциира със степента на активност [22].
7. Лимфаденопатия – наблюдава се при активен RA, обикновено представяща се при биопсия като доброкачествена фоликуларна хиперплазия [22]
В заключение
Въпреки че се счита за „заболяване на ставите“, ревматоидният артрит е свързан с извънставни прояви, които често маскират ставното ангажиране и го правят трудно разпознаваем, особено в началото на болестта, а по- късно определят прогнозата и имат причинно-слествена връзка със смъртността. Честота им е приблизително в около 40% от пациентите по всяко време на хода на заболяването; почти всички прояви са следствие от продължително активно заболяване. На този етап липсват надеждни предиктори за тези състояния, макар , че често се обсъждат рискови фактори, които ние лекарите трябва да имаме предвид. Колкото по-голяма е продължителността на заболяването, толкова по-голям е броят на извънставните прояви, по-висока е активността, толкова по-чести са животозастрашаващите инциденти.
References:
1. Cimmino MA, Salvarani C, Macchioni P. Extra-articular manifestations in 587 Italian patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2000;19(6):213–217
2. Turesson C, O’Fallon WM, Crowson CS. Occurrence of extra-articular disease manifestations is associated with excess mortality in population-based cohort of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29:62–67
3. Carmona L, Gonzalez-Alvaro I, Balsa A, et al. Rheumatoid arthritis in Spain: occurrence of extra-articular manifestations and estimates of disease severity. Ann Rheum Dis. 2003;62:897–900.
4. Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HM, et al. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years. Arthritis Rheum. 2003;48(1):54–58
5. Turesson C, O’Fallon W, Crowson C, et al. Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis. 2003;62(8):722–727
6. Hochberg MC, Johnston SS, John AK, et al. The incidence and prevalence of extra-articular and systemic manifestations in a cohort of newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis between 1999 and 2006. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):469–480
7. Turesson C, Weyand CM, Matteson EL. Genetics of rheumatoid arthritis: Is there a pattern predicting extraarticular manifestations? Arthritis Rheum. 2004;51(5):853–863
8. Charles CA, Bialy TL, Falabella AF, et al. Poor prognosis of arthritis associated pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol. 2004;140(7):861–864
9. . Carvalho Costa IM, Souza-Carmo Nogueira L. Pioderma gangrenoso e artrite reumatoide-relato de caso. An Bras Dermatol. 2005;80(1):81–82
10. Calgüneri M, Ureten K, Akif Oztürk M, et al. Extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis: results of a university hospital of 526 patients in Turkey. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(3):305–308
11. Crostein BN. Interleukin-6 – a key mediator of systemic and local symptoms in rheumatoid arthritis. Bull NYU Hosp J Dis. 2007;65(Suppl 1):S11–S15
12. Turesson C, Matterson EL. Management of extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2004;16(3):206–211
13. Fujita M, Igarashi T, Kurai T, et al. Correlation between dry eye and rheumatoid arthritis activity. Am J Ophthalmol. 2005;140:808–813.
14. Young A, Koduri G. Extra-articular manifestations and complications of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(5):907–927
15. Nadkar MY, Agarwal R, Samant RS. Neuropathy in rheumatoid arthritis. J Assoc Physicians. India. 2001;49:217–220
16. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;107:1303–1307
17. Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Ann Rheum Dis. 2004;63:952–955
18. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis: an extra-articular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum. 2002;46:862–873
19. Wislowska M, Jaszczyk B, Kochmanski M, et al. Diastolic heart function in RA patients. Rheumatol Int. 2008;28(6):513–519.
20. Lindqvist E, Saxne T, Geborek P, et al. Ten-year outcome in a cohort of patients with early rheumatoid arthritis: health status, disease process, and damage. Ann Rheum Dis. 2002;61:1055–1059.
21. Wilson A, Yu H-T, Goodnough LT, et al. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116(Suppl 7A):50S–57S
22. Ustun C, Kallab A, Loebl D, et al. Rheumatoid arthritis and immune thrombocytopenia: a report of two cases. Clin Rheumatol. 2002;21:543–544
Адрес за кореспонденция:
Д-р В. Попова дм,
Медицински университет Пловдив,
Клиника по ревматология УМБАЛ “Каспела“ ЕООД
ул. “София” 64, ДКЦ 1 Пловдив
4001, Пловдив
Be-mail: drvpopova@gmail.com
