Брой 12/2013
Д-р В. Решкова, д. м.
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Ив. Рилски”, Медицински университет – София
Псориатичният артрит (ПсА) е имунно медиирано възпалително, ставно заболяване. Принадлежи към групата на серонегативните спондилартропатии, с които има общи клинични характеристики. Предполага се, че сходни механизми определят появата на псориазис и ПсА. Развитието на ПсА се определя от взаимодействието на генетични, имунологични и фактори на околната среда. Клиничната картина обхваща разнообразни клинични форми, при които се увреждат периферни и сакроилиачни стави, гръбначен стълб, вътрешни органи. Лечението на ПсА е насочено едновременно към повлияване на кожните и ставните промени.
І. Определение и исторически данни
Псориатичният артрит (ПсА) е възпалително ставно заболяване, свързано с psoriasis vulgaris, при обичайно отрицателни ревматоидни фактори и липса на ревматоидни възли. ПсА е имунно медиирано заболяване. Това е общоприето определение на Wright и Moll от 1973 г.
Американската асоциация за борба с ревматизма класифицира ПсА като самостоятелно заболяване през 1964 г. Псориатичният артрит принадлежи към групата на серонегативните спондилартропатии, с които има общи клинични характеристики.
Псориазисът е известен в древността, но е описван често в комбинация с други кожни болести. През 1818 г. Alibert описва ПсА, като отчита връзката между псориазис и артрит. Изолирането на ревматоидни фактор през 1948 г. от Waller и Rose разделя артритите на серонегативни и серопозитивни. Така се поставя началото на отделянето на ПсА от ревматоидния.
ІІ. Епидемиология
Разпространението на ПсА е в зависимост от варирането на псориазиса. Псориазисът е разпространен предимно сред бялата раса с честота 2-3%. Мъжете и жените боледуват с еднаква честота, но жените се разболяват по-рано.
Псориатичният артрит се среща сред болните от псориазис с честота 5-7% (Dieppe) до 45% (Green). Според Златков в България от псориазис боледуват около 18000 души. Няма епидемиологични данни за разпространението на ПсА в България.
ІІІ. Етиология и патогенеза на ПсА
Предполага се, че сходни механизми определят появата на псориазис и ПсА. Развитието на ПсА се определя от взаимодействието на генетични, имунологични и фактори на околната среда. Касае се за имунна дисрегулация, която води до хронично възпаление и причинява органни нарушения, повишена заболеваемост и смъртност. Един от най-важните белези за имунна дисрегулация е активирането на възпалителни цитокини, като IL12, IL6 или TNF-alpha. Техните въздействия водят до патологични изменения.
1. Наследственост.
При 70% от псориатично болните се установява псориазис във фамилното дърво.
Повишената честота на носителство на НLА антигени, като В13, В17, В37, DR7, е свързана с развитие на кожен псориазис. Носителството на HLA-B13, B17, B27, B28, DR4, DR7 е свързано с развитието на ПсА, а на HLA-B27 – със спондилит.
2. Инфекции.
Инфекциите влошават развитието на ПсА. Няма убедителни данни, че инфекция с
бактерии или вируси, може да предизвика появата на ПсА. Доказано е, че HIV инфекцията остро влошава ПсА.
3. Фактори на околната среда.
Стресът влияе върху активността и появата на псориазиса.
ІV. Клинична картина и клинични форми на артрита.
ПсА се проявява във всяка възраст, но най-често между 30 и 40 години. Псориазисът обичайно предшества развитието на ПсА от 1 до 20 години – при 65-70% от болните, но може да се прояви успоредно (10-15%) или по-късно от артрита (15-20% от болните).
1. Симетричен псориатичен артрит
Той е най-честата клинична форма. Клинично и рентгенологично наподобява на ревматоидния полиартрит. Боледуват предимно жени. Протича с болка, оток и деформации на периферните стави. Като характерен белег се описва анкилоза на дисталните интерфалангеални стави със значителни деформации, дактилит, ентезопатии, може да има сакроилиит.
2. Дистален псориатичен артрит
Характерен белег е възпалението на дисталните интерфалангеални стави. Среща се
рядко – при около 2-8% от болните с ПсА. Възпалението на дисталните интерфалангеални стави води до ерозии на дисталните фаланги, остеолиза и анкилоза.
3. Мутилиращ артрит
Счита се, че тази форма е най-рядко срещана, но най-характерна за ПсА. Увреждат се ставите на ръцете и стъпалата с остеолиза. Могат да се засегнат метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Някои автори смятат, че мутилиращият артрит не съществува като самостоятелна форма, а е част от клиничната картина и негов завършващ етап (Helliwell, Torre Allonso).
4. Несиметричен псориатичен олигоартрит
Олигоартритът уврежда от една до четири стави, като няма разлика в честотата му
между мъже и жени. Болните, при които се установява тази форма имат благоприятен ход на протичане на ПсА. Може да се установи анкилоза дори само на една става.
5. Псориатичен спондилит
Тази форма обикновено протича със засягане на периферни стави – 35-40% от ПсА.
Само 2-4% от болните с ПсА имат изолиран спондилит. Обикновено първо се развива периферният артрит, по-късно се проявява спондилитът. Според клиничните и рентгенологични характеристика се различават две форми. Първата форма протича със симетричен сакроилиит и асцендентно увреждане на всички отдели на гръбначния стълб. Оформят се нежни синдесмофити. При втората форма сакриилиитът е асиметричен, обхващат се асиметрично различни отдели на гръбначния стълб с груби синдесмофити.
6. Ентезопатии
Ентезопатиите са резултат от възпаление на ентезите – залавните места на лигаментите, сухожилията и ставните капсули за костта. Най-често се увреждат ахиловото сухожилие, симфизис пубис, криста илиака, големият трохантер на бедрената кост, косто-стерналните съчленения, петната кост.
7. Дактилит
Диктилит или „пръст-кебапче” е със синкаво-виолетова оцветка и е подут и
болезнен. Установява се оток на ставите на пръста и ентезопатия.
8. Извънставни прояви
Те могат да се проявят във всеки стадий и форма на ПсА – засягане на очите, сърцето. миопатия, бъбречно увреждане, възпалително увреждане на червата, лимфедем на горни и долни крайници, комбинирано протичане на реактивен артрит и псориазис и др. Припокриващо заболяване е синдромът на SAPHO (синовит, acne pustulosa, хиперостоза, остеомиелит).
V. Изследвания
Извършват се изследване на СУЕ, кръвна картина и биохимия, ревматоидни
фактори, рентгенографии на гръбначен стълб, периферни и сакроилиачни стави, КАТ или МРТ на сакроилиачни стави и гръбначен стълб при съмнение в диагнозата. При активност на артрита се повишават СУЕ, СРП, може да има анемия.
VІ. Лечение
Необходим е мултидисциплинарен подход с участието на дерматолог, ревматолог,
ортопед, психиатър, рехабилитатор. Основните принципи на лечението са:
– Активно лечение при групите с лоша прогноза – тези с полиартикуларно засягане и разпространени кожни промени.
– Предпочитат се базисните средства Methotrexat и Sulphsalazine.
– При неповлияните болни от базисните медикаменти се прилагат биологични средства.
– Биологични средства.
– Най-често се използват TNFα-инхибиторите.
Humira (adalimumab) е човешко моноклонално антитяло, произведено чрез рекомбинантна ДНК технология. Enbrel (etanercept) е разтворим рецептор за TNFα. Този медикамент се свързва компетитивно с TNFα и блокира тяхното взаимодействие с рецепторите по клетъчната повърхност. По този начин се разрушава проинфламаторната каскада. Simponi (golimumab) – представлява човешко моноклонално антитяло от клас IgG1κ срещу TNFα, което се прилага подкожно веднъж месечно. Биологичните средства, самостоятелно или в комбинация с метотрексат, са показани за лечение на активен и прогресиращ псориатичен артрит при възрастни, когато отговорът на предшестващо лечение с модифициращи болестта антиревматични средства не е достатъчен. Има данни, че те намаляват скоростта на прогресията на периферното увреждане, оценено рентгенографски, при пациенти с полиартикуларни симетрични подтипове на заболяването и подобрява телесните функции.
Профилът на безопасност на TNFα-инхибиторите е сходен. Най-често съобщаваната нежелана лекарствена реакция в хода на лечението с TNFα-инхибитори е инфекция на горните дихателни пътища и реакция на мястото на инжектиране. По време на лечение с биологичните средства трябва да се следят всички пациенти за възникващи инфекции, включително сепсис и туберкулоза, за нововъзникнала или влошаваща се застойна сърдечна недостатъчност. Необходимо е да се следят пациентите за алергични реакции, носителите на хепатит Б вирус и за нововъзникнал хепатит Б.
За лечение на ПсА се прилагат и кортикостероиди, бромокриптин, тотална лимфоидна ирадиация, плазмафереза, антибиотици, физиотерапия и рехабилитация.
Досега няма пълна възможност да се прогнозира развитието на болестта. Не са известни факторите, определящи кои от болните с псориазис ще се разболеят от псориатичен артрит.
