Брой 12/2013
Д-р И. Шейтанов, д. м., д-р Цв. Петранова
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Ив. Рилски”, Медицински университет – София
Определение. Синдромът на Reiter представлява реактивен артрит, който засяга предимно долните крайници и няма симетричност в локализацията му.
Обикновенно се придружава от една или повече от следните прояви:
– възпаление на уретрата (уретрит) или на шийката на матката (цервицит);
– диария;
– възпаление на очите (конюнктивит);
– прояви от страна на кожата или лигавиците, язви в устата и по главичката на половия член, кожни промени най-често по дланите и ходилата (keratodermia blennorrhagica), нокътни промени.
Етиология и патогенеза. Според източника на болестния причинител се различават две основни форми на заболяването:
1. Чревна форма. – инфекцията изхожда от червата. При нея основните причинители на заболяването са Salmonella, Shigella, Yarsina и Campylobacter.
2. Пикочно-полова форма – източник на инфекцията са пикочно- половите пътища. Най-честия причинител на тази форма е Chlamidia trachomatis. Инфекцията се предава по полов път.
Синдромът на Reiter е резултат от взаимоотношението на външни (инфекциозни) и генетични фактори. В типичния случай синдромът на Reiter започва 1-3 седмици след диариа или полов акт. По-често това се случва при лица със случайни и безразборни сексуални връзки.
Клинична картина. Основните клинични прояви на заболяването са:
1. Артрит. Той е водещ симптом. Започва остро и се локализира най-често в ставите на долните крайници (колена, глезени, стави на пръстите). Няма симетричен характер. Макар и по-рядко засяга лакти, китки и др.
Засегнатите стави са оточни, затоплени и болезнени, а понякога и леко зачервени. Понякога някой от пръстите, главно на краката, е дифузно оточен (пръст „кебапче”). Може да се установи и ставен излив, най-често в коляното. Сутрешната скованост в засегнатите стави е по-краткотрайна в сравнение с тази при ревматоидният артрит. При част от болните може да се засегнат сакро-илиачните стави (сакроилиит) или гръбначния стълб (спондилит). Сакроилиитът по-често е едностранен, а промените в гръбнака – асиметрични.
Характерно за синдрома на Reiter е възпалението на залавните места на сухожилията, ставни връзки и фасции. Нарича се ентезопатия. Най-характерната локализация на ентезопатията е костта на петата (ахилит и плантарен фасциит).
Уретрит. По-често се касае за преден уретрит, но впоследствие се явява и заден уретрит в съчетание с простатит. Могат да се явят и признаци на цистит, епидермит, орхит.
Жените могат да имат смущения при уриниране, дразнене на влагалището, понякога и изтичане на секрет от него.
Конюнктивит. Обикновено е двустранен. Явява се след или едновременно с уретрита. По-често е слабо изразен и бързопреходен. Може да трае само два – три дни и да се пропусне от болния. Има склонност към рецидивиране. Понякога очното възпаление прогресира и може да се развие еписклерит, кератит, включително и язви по роговицата на очите, увеит и т.н. В тези случаи болните се оплакват от зачервяване на очите, болка, светобоязън, сълзене, а понякога – и от намаление на зрението.
Кожнолигавични симптоми.
– Кожни промени. Те са известни като keratodermia blennorrhagica (папуло- сквамозни промени, най- често по дланите и ходилата). Наподобяват кожното заболяване псориазис.
Промени на ноктите. Те са задебелени, могат да се отделят от нокътното ложе, по тях се виждат белезникави или жълтеникави петна. Тези изменения трудно се отличават от гъбична инфекция на ноктите.
– Язви по главичката на пениса. При около 0-20% от болните със синдрома на Reiter се установяват повърхностни безболкови язвички по главичката на пениса. Това състояние се нарича balanitis circinata. Понякога язвичките се сливат и покриват по- голямата му част. В други случаи те са ограничени около отвора на уретрата.
– Язви в устната кухина. Те са повърхностни и неболезнени. Наблюдават се най-често по езика и мекото небце.
– Засягане на вътрешни органи. Възможни са още неврологични увреждания (менинго-енцефалит, периферен неврит и др.), засягане на бъбреците (протеинурия, амилиодоза), увеличение на лимфните възли и др.
Диагноза. Поставя се въз основа на следните признаци: хронологична връзка между пикочно-полова или чревна инфекция и развитие на артрит, млада възраст на болните, наличие на несиметричен артрит, засягащ предимно ставите на краката, ентезопатия, уретрит, цервицит, конюнктивит, кожнолигавични промени, носителство на В27- антигена, доказване на инфекция, най- често хламидийна и др.
Диференциална диагноза. Най-често се налага синдромът на Reiter да бъде разграничен от следните болести: септичен артрит, псориатичен артрит, подагра, ревматоиден артрит, ревматизъм, болест на Бехтерев, лаймска болест и др.
Лечение.
Антибактериални средства. При пикочно-половата форма на болестта най-честият причинител е Chlamydia trachomatis. За лечението на тази инфекция се използват антибактериални средства, към които хламидията е чувствителна: Doxyciclin (Vibramycin), макролиди Roxithromycin(Rulid), Azithromycin (Sumamed) и др.; Ciprofloxacin (Ciprobay), Clindamycici hydrochloricum (Dalacin C), Ofloxacinum (Tarivid) и др. Обикновено се препоръчват три 10-15 дневни антибиотични курса през 15-20 дни. Отстраняването на урогениталната инфекция намалява риска от рецидиви и хронифициране на болестта. Понякога тази инфекция се оказва устойчива на антибиотици. За избягване на повторно инфектиране е необходимо да се изследва и сексуалният партньор за носителство на хламидийна инфекция. Ако такава се установи, той също трябва да проведе съответно антибиотично лечение. Първичната профилактика се свежда до избягване на случайни полови контакти и ползване на презервативи.
При чревната форма на заболяването най-често болните попадат в гастроентерологично или инфекциозно отделение с картина на ентероколит. При доказване на Salmonella, Shigella, Yarsina или Campylobacter се провежда адекватно антибактериално лечение
Съвременното антибиотично лечение и при двете форми на синдрома на Reiter води до саниране на инфекцията, предотвратява антигенното дразнене, респ. и последващите имунопатологични процеси.
НСПВС. Те са най-често използваните медикаменти при това заболяване. Обикновено се предписват оксиками и пропионати.
Кортикостероиди. Прилагат се предимно вътреставно или като периставни инфилтрации при ентезопатии, теносивити, бурсити и др. Преди вътреставно инжектиране е необходимо да се изключи инфекция в ставата. Сравнително рядко се прибягва до системно приложение на кортикостероиди, главно при тежко протичане на заболяването и наличие на извънставни прояви. Лечението не трябва да продължава повече от 2-4 месеца.
Важно място в терапията на тази област заема препаратът Sulfasazinum (Salazopyrin). Прилага се в 2 g дневно, като първите една-три седмици може да започне с по-ниска доза. Лечението продължава месеци и години.
При агресивните и трудно повлияващи се форми може да се приложи Methotrexat (10-20mg седмично) или Azathioprin (Imuran) в доза 2,0- 2,5 mg/kg дневно.
Ако болестта протича с извънставни прояви (очни, сърдечни, бъбречни, кожни и др.), се предписва и съответното симптоматично лечение.
Физикалната терапия и рехабилитацията също влизат в съображение при комплексното лечение на синдрома на Reiter.
Библиографията е на разположение в редакцията.
