Лечение с НСПВС

Брой 7/2001

Проф. Д-р П. Шейтанов

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са едни от най-често предписваните медикамента в клиничната практика. Те притежават: противовъзпалитеден, аналгетичен и антипиретичен ефект. Предагат се за симптоматично лечение на голяма част от ревматичните болести. Повлияват ставната болка и оток, сковаността, както и функционалния капацитет на възпалените стави, т.е. постига се значително подобрение в клиничното състояние на болните.

Съществуват два основни пътя в метаболизма на арахидоновата киселина циклооксигеназен и липооксигеназен. По циклооксигеназния път се стига до синтеза на простагландини, простациклин и тромбоксани. НСПВС потискат продукцията на този вид медиатори, докато прогресът относно инхибирането на липооксигеназата е малък. НСПВС нямат ефект и върху фосфолипаза А2. Тя се повлиява от кортикостероидите.

Днес на фармацевтичния пазар има повече от 50 НСПВС, които принадлежат към различни химични групи. На табл. 1 е представена синтетична съвременна класификация на този вид медикаменти.

Таблица 1. Класификация на НСПВС, според химичния им състав.

1. Салицилати
2. Производни на фенилацетовата киселина (диклофенак)
3. Производни на карбо и хетероциклични киселини: (индометацин, сулиндак, толметин)
4. Производни на пропионовата киселина: (ибупрофен, кетопрофен, напроксен, апранакс, тиапрофеноба киселина и др.)
5. Фенамати
6. Пиразолони
7. Оксиками (пироксикам, теноксикам, мелоксикам и др.)
8. Некиселинни производни (набуметон)
9. Селективни циклооксигеназни инхибитори (мобалис, аулин)

Разликата във физикохимичните параметри на отделните НСПВС повлиява тяхната фармакокинетика, респ. обуславя и различията в тяхната терапевтична ефективност, както и честота на страничните им действия.

Повечето от тези медикаменти са производни на слаби ки­селини, което благоприятства преференциалното им натрупване във възпалените тъкани.

Основните индикации за клинично приложение на НСПВС са следните:

• Ревматоиден артрит
• Остеоартроза
• Болест на Бехтерев
• Реактивни артрити
• Псориатичен артрит
• Микрокристални артропатии
• Ставни прояви при системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематодес, прогресивна склеродермия, синдром на Сьогрен, системни васкулити, смесена съединителнотъканна болест и др.)
• Извънставни мекотъканни заболявания (бурсити, тендинити, теносиновити, периартрити и др.)
• Ювенилен хроничен артрит и др.

Днес тези традиционно възприети индикации са значително разширени. НСПВС се използват и в ортопедичната и травматологичната практика — при спортни, битови и професионални травми на опорно-двигателния апарат, както и при главоболие, дисменорея, при бъбречни и жлъчни колики и др.

Преди започване на лечението с НСПВС е необходимо да бъде поставена диагноза (може и работна) и да се оцени точ­но състоянието на болния. Изборът на НСПВС при даден бо­лен зависи от начина на протичане на заболяването, от неговия стадий и тежест, от особеностите на еволюцията му, от досегашната ефективност и поносимост на този вид медикаменти от конкретния болен и т.н.

Днес наличието на значителен брой НСПВС затруднява ле­каря при избора на най-подходящо лекарство. Трябва да се спазва правилото: лечението да започва с предписването на no-леки и относително по-безопасни препарати и постепенно да се преминава към по-силни медикаменти, ако първите не са дали ефект. Кои медикаменти ще бъдат използвани и в каква последователност, решава лекарят. Той трябва да предписва онези от тях, които познава най-добре.

При клиничното приложение на НСПВС е необходимо да се спазват следните принципи:

• Адекватно дозиране. Честа грешка е да се отхвърля дадено НСПВС като неефективно поради това, че не е прило­жено в достатъчна доза. Обикновено се започва с по-висока доза и след това се преминава към поддържаща доза. Идеалният подход е да се постигне терапевтичен резултат с минимална доза от най-ефективното (при даден болен) лекарс­тво.
• Продължителността на един лечебен курс е добре да бъде поне 15-20 дни. Грешка е болният да прекъсва лечението след 2-3 дни, решавайки, че „лекарството няма ефект11. За преценка на терапевтичния отговор трябва да се изчака по­не 7-10 дни.
• Съществува твърде изразена индивидуална чувствителност към НСПВС. Независимо от сходството в механиз­ма на действие на тази група медикаменти, при отделните бодни с едно и също заболяване, както и при различни заболя­вания, се наблюдават значителни колебания в терапевтичния отговор към един или друг препарат. Това до голяма сте­пей зависи и от фармакокинетичните параметри на медика­мента. Няма сигурен критерий за предбарителната пре­ценка кой е най-подходящият препарат за отделния болен. Изборът обикновено е емпиричен и се основава на личния опит на лекаря. В редица случаи действието на дадено НСПвС се изчерпва и се налага смяната му с друго.
• Необходимо е правилно разпределение на предписаната доза в денонощието.Това трябва да бъде синхронизирано с ритъма на клиничната симптоматика на болестта.

НСПВС трябва да се прилагат като монотерапия. Погрешно е да се комбинират два или повече препарата. Те не потенцират ефекта си, а обикновено сумират страничните си действия. желаният ефект може да бъде постигнат с адекватна доза на едно НСПВС.

По-широко трябва да се използват алтернативните форми на приложение (ректално, парентерално, перкутанно), когато са налице противопоказания за перорален прием.
В случайте, когато няма изявено възпаление, а доминира болката, за предпочитане е вместо НСПВС да се предписва аналгетик (парацетамол, аналгин и др.). С това се намалява рискът от странични ефекти.
Желателно е спирането на лечението с НСПВС да става постепенно в продължение на няколко дни. По този начин се предотвратява евентуалното реактивиране на възпалителната реакция.

В повечето случаи НСПВС се прилагат в комбинация с бавно действащи (болестопроменящи) медикаменти.

След като последните предизвикат частична или пълна ремисия, може да се намали денонощната доза на НСПВС или да се спре прилагането му. Медикаментите от тази група се комбинират и с кортикостероиди.

Независимо че НСПВС са изключително полезни при редуциране на възпалението и болката, употребата им често се съпътства от странични ефекти. В последните години при клиничното им приложение все повече се обръща внимание на отношението полза/риск. Това изисква добро познаване на НСПВС, достатъчен клиничен опит и стриктно придържане към принципа „преди всичко сигурност”. Особено внимание заслужават стомашно-чревните странични ефекти на НСПВС.

Следните фактори водят до повишен риск от възникването на странични ефекти:

• възраст над 60 год.
• Продължителна употреба на НСПВС
• Анамнеза за гастрит и/или язвена болест в миналото
• Прилагане на висока доза от дадено НСПВС
• Едновременно приложение и на други медикаменти (кортикостероиди, антикоагуланти и др.)
• тютюнопушене, алкохолизъм, инфекция с Helicobacter py­lori и др.

За редуциране на този вид странични ефекти при лечение с НСПВС, в съображение влизат т.нар. протектори на стомашната и дуоденална лигавица. Днес се използват следни­те четири групи медикаменти:

• Н2-рецепторни антагонисти (ранитидин, фамотидин и 9Р-)
• Инхибитори на протонната помпа (омепразол, биопразол)
• Простагландинови аналози (мизопростол)
• Средства, повлияващи стомашната секреция (сукралфат).

Н2-рецепторните антагонисти предпазват от увреда дуоденалната лигавица, докато простагландиновите аналози протектират стомашната и дуоденалната лигавица.

На второ място, при предписване на НСПвС трябва да се оценява бъбречната функция, тъй като те може да проявят и нефротоксичност.

Приложението на НСПВС може да се съпътства и от някои други странични ефекти: чернодробни, хематологични, кожни, белодробни, прояви от страна на ЦНС и др.

Всичко това налага при предписване на НСПВС лекарят да мисли за:

• Терапевтичната ефективност на медикамента
• Възможните странични ефекти
• Цената на тези нежелани ефекти.

Разработената през последните години СОХ-концепция да­ва надежди за оптимизиране на баланса между терапевтич­ната ефективност и страничните ефекти на НСПВС, т.е. между ползата и риска. Тя разкрива възможности за разработване на нова генерация НСПВС наречени селективни циклооксигеназни инхибитори. У нас са регистрирани мелоксикам и нимезилиа.

Лекарствени взаимодействия на НСПВС.

Най-често НСПВС се предписват при възрастни болни, които обикновено страдат и от съпътстващи болести и се налага да приемат и редица други медикаменти. Това значително повишава риска от неблагоприятно лекарствени взаимодействия. Най-важните лекарствени взаимодействия на НСПВС са със следните медикаменти:

• Орални антикоагуланти. Нарушавайки агрегацията на тромбоцитите, НСПВС повишават риска от кръвоизливи. Освен това, увреждането на стомашната и чревната лигавица също засилва този риск.
• Орални хипогликемични средства. НСПВС, инхибирайки метаболизма на сулфанилурейните препарати, удължават техния полуживот и увеличават риска от хипогликемия.
• Литий. НСПВС инхибират бъбречната екскреция на ли­тия, което води до повишаване на серумната му концентра­ция и нарастване на риска от токсично прояви.
• Метотрексат. НСПВС редуцират клирънса на метот­рексата, повишават плазмената му концентрация и риска от токсични прояви. Това може да стане в случайте, когато метотрексатът се прилага във висока доза.
• Дигоксин. Евентуалното редуциране на бъбречната функция от НСПВС намалява клирънса на дигоксина, повишава плазмената му концентрация и увеличава риска от ток­сични прояви.
• Аминогликозиди. Редуцирането на бъбречната функция намалява клирънса на аминогликозидите и води до повишаване на плазмената им концентрация.
• Антихипертензивни медикаменти (бета-блокери, диуретици, АСЕ-инхибитори). НСПВС намаляват хипотензивния им ефект. Това се свързва с потискане на протагландиновата синтеза в бъбреците, което води до задръжка на натрий и вода и засилва вазоконстрикцията.
• Диуретици. Редуцират се натриуретичния и диуретичния ефект на тези медикаменти и се засилва рискът от изостряне на застойната сърдечна недостатъчност.

Възможно е някои медикаменти да повлияят абсорбцията, метаболизма и бъбречната екскреция на НСПВС (антиацидни средства, холестерамин, пробенецид и др.).

Рискът от посочените лекарствени взаимодействия се различава при групите медикаменти, както и при отделните болни. Той е значително по-малък при едновременното прило­жение на селективни СОХ2-инхибитори с антикоагуланти, диуретици, антихипертензивни медикаменти и др.

Необходимо е повишено внимание относно приложението на НСВвС по време на бременност и кърмене. Те проникват през плацентарната бариера, което засилва потенциалния риск от вродени аномалии на плода. водят и до удължаване на родовия акт. Могат да предизвикат повишена кръвозагуба в хода на раждането.

НСПВС, като производни на слаби киселини, не присъстват във висока концентрация в кърмата. Въпреки това, не е же­лателно да се вземат по време на кърмене. Когато приложе­нието им е неизбежно, се препоръчват препарати с кратък полуживот, и най-вече ибупрофен и диклофенак.