Ревматоиден артрит

Брой 7/2001

Проф. Д-р П. Шейтанов

Дефиниция

Ревматоидният артрит (РА) е хронично възпалително ставно заболяване, чиято основна клинична проява е ерозивно-деструктивен прогресиращ полиартрит. Засяга около 1% от населението на Земята. Жените боледуват три пъти по-често от мъжете. Болестта е с неизяснена етиолоаия и сложна автоимунна патогенеза.

Основните симптоми на заболяването са болка, оток и сутрешна скованост в засегнатите стави, както и затруднени и ограничени ставни движения. По-късно, с еволюцията на РА се развиват деформации, контрактури, анкилози, както и атрофия на мускулите. Болестният процес води и до някои околоставни увреждания бурсити, тендинити, теносиновити. При около 15-20% от болните се установяват подкожни ревматоидни възли. При част от болните с РА се развиват и извънставни прояви (сърдечни, белодробни, бъбречни, неврологични, очни, съдови и др.).

Диагноза

Диагнозата на заболяването се основава на задълбочената анамнеза и пълното физикално изследване.
При първичното изследване на болния от общопрактикуващия лекар е задължително да се оце­нят следните параметри:

I. Субективни

• степен на ставната болка
• продължителност на сутрешната скованост
• наличие или липса на заморяване
• степен на функционално ограничение в увредената става

II. Физикално изследване

• документиране на активно възпалените стави
• документиране на механичните ставни проблеми (загуба на движение, крепитации, нестабилност, деформации и др.)
• документиране на извънставните прояви

III. Лабораторни показатели

• Кръвна картина
• СУЕ
• С-реактивен белтък
• Ревматоиден фактор
• Чернодробни ензими
• Креатинин
• Урина общо изследване
• Електролити

IV. Рентгенологично изследване

• Рентгенография на засегнатите стави

Използват се следните диагностични критерии:

1. Сутрешна скованост около 15 мин
2. Артрит, засягащ три или повече стави
3. Артрит на стави на ръцете
4. Симетричен артрит
5. Ревматоидни възли
6. Ревматоиден фактор в серума
7. Рентгенови промени, типични за РА

Диагнозата РА се поставя ако са налице поне четири от горните критерии.

Клиничната картина при РА се оформя в продължение на няколко месеца. Това прави ранната диа­гноза трудна. В началото диагнозата се поставя с вероятност.

При подозрение за тази диагноза, общопрактикуващият (домашният) лекар трябва да насочи болния за консултация със специалист ревмато­лог. Последният прави ставна пункция (при нали­чие на съответни показания) и назначала изслед­ване на синовиалната течност. При наличие на извънставни увреждания, определя необходимите специализирани изследвания и евентуална консул­тация със съответен специалист.

Лечение на ревматоидния артрит

Непознатата етиология на тази болест не дава възможност за провеждане на етиотропно, респ. и на превантивно лечение. Днес се прилага симптоматично и патогенетично лечение. То е продължително и комплексно. Основните цели при лечението на РА са следните:

1. Да се облекчи болката и да се потисне ставното възпаление.
2. Да се предотвратят костната и хрущялната деструкция и последващите ставни деформации.
3. Да се съхрани ставната функция, респ. качеството на живот на болните.
4. Да се овладеят извънставните прояви, когато такива са налице.

Постигането на тези цели изисква домаш­ният лекар да работа в най-тясно сътрудни­чество със специалист ревматолог и по съответни показания със специалист физиотера­певт и ортопед.

Необходима е комплексна терапевтична програма, която включва:

1. Обучение на болния и определяне на адекватен болничен режим
2. физикално лечение и рехабилитация
3. Медикаментозно лечение
4. Хирургично (ортопедично) лечение

Преди назначаване на медикаментозната тера­пия при РА е необходимо известно обучение на болния и изграждане на добро сътрудничество между него и лекаря. Лекарят трябва да намери най-подходящия начин да информира пациента за характера и особеностите на болестта му, да му вдъхне вяра във възможностите за благоприятното й повлияване. Доброто сътрудничество между болния и лекаря е наложително, тъй като в голяма част от случайте неуспехът на лечението се дължи на нередовното провеждане на терапевтичната програма или на нейното необосновано пренебрегване.

Следващата мярка е ставите с остър възпалителен процес да бъдат оставени в покой във физиологично положение, за да се избег­нет контрактури и деформации, тъй като е известно, че възпалителният процес и болката се овладяват по-бързо в имобилизирани стави. Съществуват и определени рискове от имобилизацията, особено ако тя е по-продължителна. Намалява силата на мускулите, може да се стигне до мускулна хипотрофия и остеопороза. В тези слу­чаи се препоръчват лек масаж и изометрични съкращения на мускулите, както и активни движе­ния в здравите стави. След стихване на възпалителната реакция, засегнатите стави се раздвижват постепенно под контрола на кинезитерапевт (рехабилитатор).

Медикаментозното лечение на ревматоидния артрит включва следните лекарствени групи:

1. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
2. Кортикостероиди
3. Бавнодействащи (болестопроменящи, базисни) антиревматични средства:

• синтетични антималарици
• сулфасалазин
• метотрексат
• соли на златото
• D-пенициламин
• азатиоприн (имуран) и други имуносупресивни медикаменти (циклофосфамид, хлорамбуцил)
• нови терапевтични средства с имуномодулиращ ефект (циклоспорин А, моноклонални анти­тела и др.)

Физикалното лечение и рехабилитацията на РА се състоят в прилагането на физиотерапевтични, кинезитерапевтични и курортно-климатични фактори (след консултация с ревматолог и физиотерапевт).

Ортопедично-хирургичното лечение включва използването на протези за предотвратяване на ставни деформации, хирургична синовектомия, теносиновектомия, коригиране на флексионни контрактури, артродеза и др. В напредналите стадии на РА приложение намира и ставното ендопротезиране. Най-често се протезират тазобедрени и коленни стави. Към този вид лечение се пристъпва след консултация с ревматолог и ор­топед.

Преди започване на лечението, домашният лекар трябва да оцени:

• Болестната активност и степента на изявеност на синовита

Структурните ставни и извънставни промени

• физикалния и психическия статус на болния

След поставяне на диагнозата, домашният лекар мо­же да извърши следното:

• обучение на болния и определяне на двигателния му ре­жим
• включване на физикална те­рапия в рехабилитационната програма (след консултация с физиотерапевт)
• назначаване на лечение с НСПВС включването на болестопроменящи медикаменти и кортикостероиди става след консул­тация със специалист ревматолог.

Домашният лекар трябва да проследява па­циента през две четири седмици в първите три месеца от назначаването на базисното лечение, а след това през два-три месеца.

Необходимо е да се проследяват клиничните кри­терии, отразяващи активността на възпалителния процес, както и стойностите на СУЕ, фибри­ноген, С-реактивен белтък. Проследяват се и кръвна картина (включително тромбоцити и диференциално броене), чернодробни ензими, креа­тинин, урина (общо изследване).

Такова подробно изследване на болния е необхо­димо както за оценка на терапевтичния резултат от назначеното лечение, така и с оглед на възможните му странични ефекти върху хемопоезата, чернодробните и бъбречните функ­ции и др.

След различно дълъг период, в зависимост от използваното болестопроменящо средство, може да се постигне клинична ремисия на заболяването или добър терапевтичен контрол над болестния процес. Лечението продължава със същото основно лекарствено средство. Болният се проследява през три месеца.

При персистиране на възпалителната актив­ност и липса на ефект от избраната терапевтична схема, болният се изпраща отново за кон­султация с ревматолог. Същият може да направи промяна на използваното НСПВС, да смени основния медикамент, да назначи кортикостероиди локално или перорално.

Домашният лекар продължава проследяването на болния по посочената по-горе схема. В повечето случаи, след различно дълъг период (месеци), се постига добър терапевтичен контрол, а при част от болните ремисия на болестта.

При неголяма част от болните обаче, активност­та на заболяването може да продължи да персистира (т.нар рефрактерна форма на РА). Домашни­ят лекар изпраща болния за консултация с ревма­толог. Последният предписва възможно най-ефективните НСПВС и болестопроменящи средства (или комбинация от тези медикаменти), а също и кортикостероиди, приложени локално или орално. При съответни показания назначава и консултация с ортопед, физиотерапевт или друг специалист.

Домашният лекар продължава проследяването на болния, като отново се ръководи от предписаната от консултанта ревматолог терапевтична схема. Обикновено и при тези рефрактерни форми на РА се постига ремисия на заболяването или задоволителен контрол над болестния процес.

На всеки етап от еволюцията на РА се преценяват възможностите за физикално лечение и рехабилитация, както и за ортопедично-хирургично лечение (след консултация с ревматолог, физио­терапевт, ортопед).