Брой 11/2011
Д-р Д. Янева – Биовска,
ревматолог, УМБАЛ „Света Анна” АД – София
Ревматоидният артрит е възпалително ставно заболяване, при което се ангажират ставният хрущял и периставните структури, води до ерозиране на костта и при неправилно и ненавременно лекуване е причина за ранна инвалидност. Боледуват предимно млади жени, но може да засегне всички възрасти, както и двата пола.
Лечението на ревматоидния артрит (РА) включва няколко вида медикаменти:
– Нестероидни противовъзпалителни средства (НПВС)
– Кортикостероидни препарати
– Болестпроменящи лекарствени средства (БПЛС)
– Локално приложение на депокортизонови препарати и физиотерапевтично лечение
В хода на лечението на РА намират място медикаментите от всяка група. НПВС и КС препарати влияят върху преките признаци на възпаление – болка, оток, сутрешна скованост. Те имат временен ефект, който отминава часове след спиране на медикаментите. Болестпроменящите лекарствени средства, т. нар. базисно лечение, спира прогресирането на заболяването, намалява хрущялната увреда и последващите я костни ерозии, узури и деформация на ставите. На фармацевтичния пазар има изобилие от НПВС и всеки лекар може да направи избор за своя пациент според поносимост, честота на прием, съпътстващи страдания на пациента, цена. Броят на базисните медикаменти в последното десетилетие също нараства.
Класически базисен медикамент са златните соли, които все още намират известно приложение. Според някои ревматолози около 30% от пациентите с ревматоиден артрит се повлияват добре от златолечението. Известен негов недостатък са нефро-, хемато- и хепатотоксичността. В момента златен стандарт сред БПЛС е метотрексатът. Всички сериозни проучвания за нови базисни медикаменти се провеждат при сравнение с метотрексат.
В последното десетилетие на фармацевтичната сцена се появи качествено ново поколение медикаменти – т. нар. биологични агенти. Те са продукт на биотехнологията, моноклонални антитела. Може да са напълно човешки (Humira, Simponi), хуманизирани (Mabthera, Remicadeq Cimzia). Упражняват своето действие чрез потискане на различен етап на възпалителната каскада. Характерно е сравнително бързото – след около месец – повлияване на болката и възпалението, оценено чрез DAS 28 и ACR50. За небиологичните агенти този период е 6 до 8 седмици.
Медикаментите, одобрени на нашия пазар, както и прицелната точка на тяхното действие са посочени на табл. 1.
|
Медикамент |
Генерично име |
Механизъм на действие |
|
Humira |
Adalimumab |
Анти–TNF-alfa |
|
Enbrel |
etanercept |
Анти–TNF-alfa |
|
remicade |
Infliximab |
Анти–TNF-alfa |
|
Mabthera |
Rituximab |
B Ly |
|
Ro-Actemra |
Tocilizumab |
Анти–IL-6 |
|
Cimzia |
Certolizumab pedol |
Анти–TNF-alfa |
|
Simponi |
Golimumab |
Anti–THF-alfa |
Нови за нашия пазар са последните три медикамента.
Ro-Actemra се прилага веднъж на 28 дни като венозна инфузия с продължителност 1 час в доза 4 или 8 мг/кг телесно тегло. Не е необходима премедикация с кортикостероидни препарати. Уникална е по своя механизъм на действие – потиска интерлевкин 6 и е средство на избор както при пациенти, неповлияно от анти-TNF-алфа инхибитори, така и като първи избор за биологична терапия. Венозното приложение намалява риска от развитие на антитела към медикамента – наблюдава се в малка степен при всички биологични агенти, по-високи титри при подкожното им инжектиране.
Cimzia е ново поколение анти TNF-алфа медикамент. При неговата изработка се използва пегилиране – ковалентното свързване на PEG полимерите към пептидите на моноклоналното антитяло. Пегилирането води до намаляване на имуногенността (ахилесовата пета на всички биологични медикаменти) и антитялозависимата клетъчна цитотоксичност. Предотвратява апоптозата in vitro, както и дегранулацията на неутрофилите. Прилага се като подкожна инжекция от 200 мг на всеки две седмици след първоначална натоварваща доза от 400 мг.
Simponi (gilimumab) е най-скоро регистрираният медикамент на българския фармацевтичен пазар. Прилага се като подкожна инжекция 50 мг веднъж месечно, което го прави значително по-удобен за някои пациенти.
Показани за лечение с биологични агенти са пациенти с умерен до тежък ревматоиден артрит, които имат притовопоказания, непоносимост или неповлияване от лечението с останалите базисни медикаменти. Предписват се по препоръка на специалист ревматолог, след одобрение от комисия от ревматолози и се реимбурсират от НЗОК.
Противопоказани са при пациенти с:
1. Преживяна туберкулоза или с латентна такава
2. Хронични инфекции
3. Алергична нагласа и прояви
4. Декомпенсирани заболявания на вътрешните органи
5. Неоплазии
6. Пациенти с ревматоиден артрит в ІV рентгенов стадий.
Най-честите странични прояви при биологичните агенти са инфекции, предимно от страна на горните дихателни пътища, по-рядко пневмонии. Може да се наблюдават обаче и тежки кожни инфекции до флегмон на кожата, както и септични състояния. Активиране на туберкулоза или развитие на такава се е наблюдавало при малък процент от пациентите на биологични агенти. Неврологични усложнения по типа на полиневропатия, демиелинизиращи процеси са докладвани при под 1% от лекуваните, като механизмът на това усложнение остава ненапълно изяснен. Може да има преходно повишаване на трансаминазите, без ефект върху стойностите на билирубина, не се налага специално поведение и най-често не се стига до спиране на медикамента.
Следователно при пациенти, провеждащи лечение с биологични агенти, се изисква стриктно мониториране за прояви на инфекция, редовно проследяване на пълна кръвна картина, чернодробни проби и холестерол.
Биологичните агенти в лечението на ревматоидния артрит са нова възможност за повлияване на заболяването и осигуряване нормално качество на живот на нашите пациенти. Естествено те не са панацея, към тях трябва да се подхожда внимателно и след прецизна медицинска преценка.
