Ревматичната болка

Брой 8/2004

Д-р Коларов
Клиника по ревматология София, ул. „Урвич“ 13

Болката е биологичен феномен с негативен знак, но с позитивен смисъл, универсален болестен симптом, основен и водещ симптом при повечето болести. Във всички случаи тя е субективна, индивидуално изявена при всеки болен. Лимитирането на двигателната активност е една от нейните основни биологични функции, бла­годарение на която се съхраняват страдащият орган и организма.

Някои автори смятат, че болката е „по-скоро възприятие, отколкото усещане“, други я опреде­лят като „сетивно усещане, отразяващо директно подлежащата болест или тъканна увреда“, трети като „динамичен феномен, изразяващ се с разнообразни промени на периферната и централната нервна система вследствие болест, увреда или загуба на функция“, „неприятно сетивно и емоционално изживяване“, „физиологична мярка в защитата на организма против болестта“. Ня­кои от различните възгледи за болката бихме могли да обединим в следното определение: Болката е неприятно сетивно и емоционално изживяване, комплексен биологичен феномен, резултат от сетивни болкови въздействия, модифицирани от индивидуалния облик на личността като очаквания, памет и емоции.

Като универсален болестен синдром болката помага да се:
1) диагностицира правилно,
2) лекува адекватно и
3) мониторира хода на болестта.
Във всички случаи болката трябва да бъде внимателно и задълбочено изследвана и повлияна в оптимална степен, съобразно с
1) характера на болестта и
2) състоянието на организма на болния.

Патофизиологични механизми
По своя неврофизиологичен характер ревматичната болка е и покрива основните критерии на висцералната болка. Класифицирана като висцералната, в повечето случаи ревматичната болка е вторична. Поради това тя е относително по-слабо изразена, но е дълготрайна и се локализира на голяма площ. Характеризира се с хиперпатия дифузна болезненост. Предизвиква се от няколко различни типа дразнители:

1. Химично дразнене на ставните и околоставните меки тъкани от медиаторите на възпалението и лизозомните ензими
2. Хипоксия на ставните и околоставните структури, най-вече при синовитно променените стави
3. Микроциркулаторни разстройства вегетативно-съдова дистония, продължителен мускулен спазъм, венозен застой и др.
4. Местни симпатикусови ефекти
5. Раздуване на ставната капсула от повишеното вътреставно налягане. Този механизъм за появата на ревматичната болка е по-изразен при възпалителните ставни заболявания. При тях има повишена синтеза и екскреция на синовиална течност в ставното пространство
6. Спастични мускулни същращения на близко или далече разположени мускули и мускулни групи
7. Сегментни мускулни съкращения
8. Генерализирани промени в скелетната муску­латура
9. Обменни костни нарушения
10. Наличие на „отразена“ болка от близки или далечни органи и системи и др.

Същият процес е характерен и за дегенеративните ставни заболявания (при активираната ос­теоартроза например), но е много по-слабо изразен в сравнение с възпалителните ставни болес­ти.

Горната схема дава обща представа за основните патогенетични механизми при ревматичната болка. Ще разгледаме източниците на болка при две от най-често срещаните ревматични болес­ти остеоартрозата и ревматоидния артрит.

При остеоартрозата те са:

1. Хрущял:
– хрущялни фрагменти
– кристали
– ензими
– възпалителни медиатори
– стрес върху субхондралната кост
ставна нестабилност

2. Менискуси:
– разпъване и дегенерация
опъване в точките на връзка със ставната кап­сула

3. Синовия/синовиална течност:
– увеличаване на ставната течност
– хрущялни фрагменти и възпалителни клетки в ставната течност
възпаление с възпалителни клетки

4. Субхондрална кост:
– исхемия
– повишено съдово налягане
възстанобябане на инфарцирана кост

5. Остеофити:
– периостално нарастване
пристискане на нервни коренчета и окончания

6. Ставна капсула:
– опъване от ставното разширяване
стрес в точките на свързване с периоста и костта

7. Лигаменти:
опъване в точките на свързване с периоста и костта

8. Бурси:
– възпаление със или без калцификация

9. Мускули:
– спазъм
– нощни миоклонии
контрактури

10. Централна нервна система:
– психичен стрес
нарушение на съня

При ревматоидния артрит са:
1. възпаление
2. Тьканна деструкция
3. Инфекция (+/-)
4. Аваскуларна некроза
5. Остеопороза
6. Синдром на карпалния канал или друза компресионна невропатия
7. Разхлаббане на инплантирана става
8. фибромиалзия (+/-)

В голяма степен горните причини са характерни и за другите възпалителни ставни заболявания псориатичен артрит, реактивен артрит, болест на Бехтерев и др.
При оценката на болката трябва да се има предвид и т.нар. отразена болка, която не е болка в истинския смисъл на думата. Тя се получава по следния механизъм: при активиране на болковите рецептори на вътрешните органи възбуждението се предава по съответните аферентни влакна до централната нервна система. Колатералите от съответните аферентни влакна завършват върху неврони, чрез които се предава болковата сетибност от даден участък на кожата. При силно болково дразнене от вътрешните орзани възбуж­дението се предава и на тези неврони. В тези слу­чаи често се усеща дифузна болка от съответния болен вътрешен орган и по-слабо изразена разлята болка в определен кожен участък.

Характеристика
Изясняването на характеристиката на болката има изключително значение за правилното диазностициране, оттам и за лечението на болестта. Поради това трябва да се имат предвид следните няколко основни момента:
I. Силата на болката зависи и е резултат от динамичното равновесие между двата основни фак­тора:
1. Болест нозолозична идентичност, степен и активност
2. Болен физическо и психическо състояние
11. Интерпретацията на болката от болния зависи от
1. физическото и
2. психическото състояние на болния,
3. миналия му опит,
4. интелектуалното му равнище и
5. предварителните му очаквания.
6.
Степенните разлики на изява на всяка от изброените по-горе точки са причината за различната сила и интерпретация на болката от различните болни от една и съща болест. Не във всички случаи силата на болката съответства на активността на болестта.

III. Поради различното интелектуално равнище понякога болните не могат да определят точно локализацията на болката, колко е силна и колко време продължава, какъв е нейният характер и т.н. На въпросите на лекаря отговарят непълно и неясно, замислят се, притеснени от презледа, често дават зрешни отговори. Като си тръгнат, се сещат, че са пропуснали нещо важно. Това не­изменно пречи на бързото и правилно диагностициране. Затова лекарят трябва внимателно и целенасочено да разпита болния по предварително подготвена схема, включваща основните харак­теристики на болката:
1. Локализация
2. Характеристика
3. Продължителност
4. Ирадиация
5. Придружена ли е с други оплаквания
6. От какво се провокира
7. От какво се повлиява

Посочените характеристики са универсални за всяка болка. Специфичните особености на ставната болка, която е най-честото оплакване на ревматично болните, по тази схема са:

1. Локализация. Ревматичната болка може да произлиза от синовията, надкостницата, мускулите, сухожилията или техните влагалища и др. Точното определяне на локализацията на ревма­тичната болка е съществен момент за правилно­то диагностициране на болестта, която я причинява.
Много често болните казват, че ги болят ставите, и показват целия си пръст или длан напри­мер. При по-задълбочен разговор се оказва, че същност зи болят костите или сухожилията, а не ставите. Поради това при прегледа е много важно лекарят да определи максимално точно локализацията на болката.

2. Характеристика силна, слаба, временна, постоянна, дневна, нощна, променя ли силата и характера си в хода на болестта и т.н. Дневната болка е типична за остеоартрозата и „мекотъканния ревматизъм“ сборно понятие за различни, най-често битово, професионално или спортно обусловени промени или първични или вторични възпалителни болестни състояния на околоставните меки тъкани като инсерционити, тендинити, тендовагинити, бурсити и др. Нощната болка е характерна за възпалителните ставни заболявания като ревматоидния артрит, псориатичния артрит, болестта на Бехтерев и др.

Със своя професионален подход, такт и опит ле­карят трябва да накара болния да се замисли за характера на болката си максимално задълбочено, да се опита да я погледне отстрани, да мисли за нея хладно и безпристрастно, доколкото му е възможно, а не с потиснатост и страх от факта, че нещо го боли. Това неизменно влияе отрицателно върху точната преценка на болния за характера на болката. В случая пристрастието измества акцента от реалността. И в крайна сметка неточното описание на болката затруднява лекаря да постави вярната диазноза.