Синдром на Райтер

Брой 8/2004

Доц. Румен Стоилов
Клиника по ревматология, МБАЛ „Св. Иван Рилски“ София

Определение
Синдромът на Reiter (СР) е реак­тивен артрит, изявил се след стомашно-чревна или урогенитална ин­фекция със Salmonella (typhimurium и enteritidis), Shigella (flexneri и dysenteriae), Yersinia enterocolitica (серотипове 3 и 9), Campylobacter jejuni и Chla­mydia trachomatis (серотиповете от D до К). Той се характеризира с класическата тетрада от артрит, уретрит, конюнктивит и кожно-лигавични лезии.

Епидемиология
Честотата на СР в общата попу­ляция е 0,2%, а при HLA-B27 позитивните индивиди е 2%. Само 1-4% от лицата, прекарали една от горните инфекции, развиват артрит. Заболяването засяга предимно младата възраст (20-40 г). Мъжете боледуват 4-6 пъти почесто от жените.

HLA-B27 антиген
Генетичното предразположение е ясно очертано. Около 60-80% от болните са носители на HLA-B27 ан­тигена. Релативният риск при носителите на този антиген да развият СР е 20%.

Патогенеза
Артритът е стерилен, но вече е доказано, че отделни фрагменти от микроорганизмите проникват в ставите и индуцират автоимунно ставно възпаление.
Установено е, че антителата срещу артритогенните микроорганизми реагират кръстосано с HLA-B27 антигена. Това се дължи на структурната идентичност между полиморфните участъци на HLA-B27 молекулата и антигенните детерминанти на микроорганизмите. Съществува и втора хипотеза, че HLAв27 играе ролята на рецептор за микробния антиген. Антителата, насочени срещу микробните антигени, реагират кръстосано с HLAв27 молекулата, като увреждат експресиращите ги клетки. По този начин се изявява автоимунна възпалителна реакция в ставата, окото, кожата и др.

Малко история
Болестта за първи път е описана от Hans Reiter през 1916 г. като съчетание на артрит, уретрит и конюнктивит след остра чревна ин­фекция (дизентерия). Синдромът на Reiter се среща по-често като непълна форма, т.е. артрит без очни или генитоуринарни симптоми.

Клинични симптоми
В типичните случаи заболяването започва 1-3 седмици след диа­рия или полов контакт. По-често това става при лица със случайни и безразборни връзки.
При 2/3 от болните причинител е Chlamydia trachomatis. Носителството сред общата популация е около 3,5 %. Инфекцията се предава по по­лов път. Сега тя е най-честата венерическа зараза. На нея се дължат 40-60% от негонококовите уретрити. в 30-40% от случаите може да се комбинира с гонорея.

Около 1/3 от случаите на синдро­ма на Reiter се дължат на чревна ин­фекция. При децата това е най-честата форма на заболяването (включително Yersinia psevdotuberculosis, която предизвиква ангина и инфекции на горните дихателни пътища).
Артритът е водеща клинична проява. Обикновено започва остро и най-често засяга ставите на долните крайници (колена, глезени, стави на пръстите). Макар и порядко, могат да бъдат засегнати всички останали стави. Обичайно артритът е асиметричен и протича под формата на олигоартрит. Понякога пръстите на стъпалата са дифузно оточни (пръст „кебапче“). Сутрешната скованост е пократкотрайна в сравнение с тази при ревматоидния артрит.

При 40-50% от болните може да се засегне аксиалният скелет преходен спондилит и сакроилиит. в около 1/3 от случаите хронифицира. Обикновено сакроилиитът е едностранен или асиметричен.

Характерна за заболяването е ентезопатията. Най-често се срещат ахилитът и плантарният фасциит.
Уретритът е вторият основен симптом. При постентеритните форми е автоимунен, докато при постсексуалните е предизвикан от хламидия, а може би и от уреаплазма уреалитикум. При мъжете могат да се изявят простатит, епидидимит, орхит, а при жените цервицит, аднексит и др. Субективни оплаквания от страна на урогениталната система имат едва 25-50% от жените, което затруднява поставянето на диагнозата.
Конюнктибитът се явява след или едновременно с уретрита. По-често е слабо изразен и бързопреходен. Имасклонност към рецидибиране. Наблюдава се б 1/3 от болните. Понякога очното възпаление прогресира и може да се разбият еписклерит, кератит, язви по рогобицата, увеит.

Кожно-лигавични симптоми се наблюдават при около 50% от засегнатите. Много типични са неболезнените язви по главата на пени­са баланитис цирцината, язвите в устната кухина, папуло-сквамозният обрив по дланите и ходилата кератодерма бленорагика.

При остро протичащ синдром на Райтер температурата може да се повиши до 38-39 градуса. Болният е значително интоксикиран. Може да се установи лимфаденомегалия и/ или хепато-спленомегалия.Тези прояви са по-чести при деца или младежи.

Вътрешните органи се засягат рядко. Единични са случаите на пе­рикардит, миокардит, проводни на­рушения, аортит. възможни са небрологични прояви менингоенцефалит, периферен неврит.

Синдромът на Reiter е първото ревматично заболяване, за което е доказана връзка с HIV. Клиничните симптоми на синдрома на Reiter обикновено следват проявите на СПИН, но може да се проявят и порано. СПИН не променя тежестта на артрита.

Лабораторна находка
Периферна кръв. Няма диагностичен лабораторен критерий. При активност на заболяването са повишени стойностите на СУЕ, CRP и фебриногена. Наблюдават се лека
левкоцитоза, умерена анемия. Тестът на Waaler-Rose или RF са отрицателни. Имунните комплекси могат да бъдат повишени. Преобладаващата част от болните са носи­тели на HLA-B27 антигена.

Изследване на синовиална течност. В нея се открива повишение на неутрофилните левкоцити. Чрез имунохистохимични или PCR техни­ки се търсят антигени на микроорганизма, отключил заболяването. Още по-информативно в тази насока е изследването на синовиална тъкан чрез биопсия.

Лабораторни тестове за доказване на специфична бактериална инфекция. Около 1/3 от болните със S. Reiteri имат асимптомно протичаща инфекция с C. trachomatis или ентеробактерии.

За доказване на хламидийна ин­фекция най-информативно е изследването на материал от цервикс или уретра посредством директна имунофлуоресценция (DFA) или чрез ензимен имуносорбентен анализ (EIA). За предпочитане е PCR на цервикален и уретрален секрет или урина. Серологичните тестове на се достатъчно надеждни.Те се позитивират късно, а IgG антителата могат да се задържат много месеци в серума след отзвучаване на инфекцията. Значително по-полезно е определянето на IgM антихламидийни антитела.

Микробиологичното изследване на изпражненията е важно за доказване на чревна инфекция дори при ле­ки или липсващи клинични прояви. В повечето случаи това изследване е негативно, тъй като болните се обръщат към ревматолог сравнително късно след появата на чревните симптоми. Серологичните тестове за доказване на специфични антитела срущу Yersinia и Salmonella могат да бъдат много полезни. Shigella не се диагностицира серологично.

Рентгеново изследване
При рентгенобото изследване на засегнатите стави може да се установят периставна остеопороза, единични кисти и ерозии, стесняване на ставната междина, периос­тит, остеофити в областта на петата. Сакроилиитът обикновено е едностранен или асиметричен в началото. При хроничните форми е двустранен и симетричен. КТ, МРТ
и сцинтиграфията са ценни за доказване на ранни промени в сакроилиачните стави. За гръбнака са характерни груби, асиметрични синдесмофити.

Диагноза
Няма единна система от диагностични критерии за синдрома на Rei­ter. Диагнозата се поставя въз основа на следните признаци: хроно­логична връзка между урогениталната или чревната инфекция и арт­рита, млада възраст на болните, наличие на асиметричен артрит, засягащ предимно долните крайници, ентезопатия, уретрит, цербицит, конюнктивит, balanitis circinata, ceratodermia blennorrhagica, носителство на в 27 антигена, доказване на инфекциозния причинител.

Диференциална диагноза
Най-често тя се прави със следните болести: септичен артрит, псориатичен артрит, подагра, синд­ром на Behcet, ревматоиден арт­рит, ревматизъм, болест на Bechterew, лаймска болест и др.

Лечение
Медикаментозното лечение включва следните групи медикаменти: 1) антибиотици; 2) НСПВС; 3) кортикостероиди; 4) болестопроменящи противоревматични средства; 5) биологични препарати.

При генито-уринарната форма на болестта най-честият причинител е C. trachomatis. За лечението на тази инфекция се използват тетрациклини, макролиди и хинолони. Неусложнените форми (урет­рит, цербицит) се третират 7 дни, докато усложнените (простатит, епидидимит, салпингит, оофорит, параметрит) 14 дни. Често пъти един антибиотичен курс не е достатъчен и се налага след почивка от 15 дни да се проведат още 1 -2 курса. Най-често се използват вибрамицин 2 х 100 мг, рулид 2 х 1 т, макропен 3 х 400 мг, ципрофлоксацин 2 х 500 мг. При деца и бременни се препоръчва еритран в доза по 50 мг/кг. Отстраняването на инфекцията намалява риска от рецидиви и хронифициране на болестта. За избягване на повторно инфектиране се изследва, а при необходимост се и лекува полобият партньор. Първичната профилактика се свежда до избягване на случайни полови контакти и ползване на презерватив.

При чревната форма на заболяването най-често болните попадат в гастроентерологични или инфекциозни отделения с картината на ентероколит. Само при положителна копрокултура се провежда антибактериално лечение с ципрофлоксацин, триметоприм или хлороцид в продължение на 14 дни.

НСПВС медикаментите, с който се започва лечението на артри­та. Най-често се използват дикло­фенак 100-150 мг/дн., пироксикам 20 мг/дн., целекоксив 400 мг/дн., рофекоксив 25-50 мг/дн., както и др.

Кортикостероиди. Прилагат се предимно вътреставно и периставно при ентезопатии, теносиновити и бурсити. Използват се препаратите Diprophos, Flosteron, DepotMedrol, Kenalog. При тежките форми и при наличие на системни прояви се прилага метилпреднизолон 40-60 мг венозно. След овладяване на активността дозата се намалява. Лечението с кортикостероиди не трябва да продължава повече от 2 -4 месеца.

Болестопроменящи антиревматични средства. При продължаване на артрита повече от 6 месеца се включва салазопирин (сулфаентерин). През първата седмица се приемат 2 по 500 мг дневно, след което се преминава на 2 по 1000 мг дневно. Лечението продължава месеци и години. При агресивните и трудно повлияващи се форми се прилага метотрексат в доза 10­30 мг седмично. Кумулативната до­за е 5 грама. Златните соли също намират приложение при лечението на хроничната форма на синдро­ма на Reiter. Схемата на приложение е същата, както при ревматоидния артрит.

Блокери наTNFa Инфликсимав (ремикейд) е хибридно човешко-мише антитяло. Дозира се 3-5 мг/кг и се прилага във венозна инфузия първи ден, втора, четвърта, шеста седмица, а след това през 2 месеца. Етанерцепт (енбрела) е човешко рекомбинантно антитяло. Инжектира се подкожно 25 мг два пъти седмично.

Ако болестта протича с извънставни прояви (очни, сърдечни, бъбречни, кожни и др.), се осъществява консултация и лечение от съответния специалист.
Физиотерапията и рехабилитацията също влизат в съовражение. В началото се оставят в покой засегнатите стави, провеждат се противовъзпалителни и обезболяващи физиопроцедури. След тоба се бключба ЛфК за постигане на мак­симален обем на движение на ангажираните стаби и бъзстанобябане на мускулатурата.

Протичане
Ходът на това заболяване е твърде непредсказуем. То може да отзвучи за 4-5 месеца, но след различ­но дълъг безсимптомен период може да рецидивира. Допуска се, че причина за рецидивите е повторна инфекция.

В други случаи заболяването придобива затегнат ход и се повлиява след 9-12 месеца. При част от болните се развива хроничен периферен артрит или спондилит. Много мъчителни са хроничните ентезопатии (плантарен фасциит, ахилит), които сериозно могат да влошат качеството на живот на засегнатите болни.

Прогноза
Тя е сравнително благоприятна при своевременно диагностициране и адекватно лечение. Заболяването има склонност към рецидиви, а в част от случаите хронифицира. Неблагоприятна е прогнозата при висцерално участие, което се среща рядко. При засягане на очите (иридоциклит) може да се достигне до сериозно влошаване на зрението, вкл. и до неговата загуба.

Трудоспособност
В активния стадий на болестта тя е ограничена или напълно загубена. В период на ремисия се възстановява. Наличието на остатъчни прояви (артралгии, ентезопатии и др.) влошава качеството на живот на тези болни.