Брой 9/2021
Д-р В. Попова д.м.
Медицински университет Пловдив, Медицински Факултет, Департамент по ревматология Клиника по Ревматология УМБАЛ ”Каспела”ЕООД, ДКЦ 1
През тази година и половина на пандемия почти ежедневно ни се поставя въпросът от нашите пациенти да се ваксинират или не като се очаква ние да поемем отговорност за някои неблагоприятни последици. Его защо се създадоха регистър.
консенсуси, които дават яснота върху този процес. Американският колеж по ревматология (ACR ) препоръчва пациентите с ревматични заболявания да се ваксинират срещу SARS-CoV-2 възможно най-скоро. Европейското дружество по ревматология (EULAR) препоръчва, че най- добре ваксинацията да се осъществи при състояние на пациентите в ниска болестна активност или ремисия. Остава въпросът какво правят останалите болни, как ще се лекуват? Не е възможно да си спрат лечението, защото това касае дълъг период , а не месец – два. Освен това тези пациенти сами по себе си са на имуносупресивна терапия , което допълнително увеличава риска от по-тежко боледуване. Отговор на тези въпрос е даден от разработения консенсус на Българското дружество по ревматология (БДР).
Научната общност все повече опознава това заболяване, както и поведението спрямо пациентите и препоръките за ваксинация се менят постоянно. Ето защо всяка препоръка е предпоследна. Освен това литературните данни дават противоречива информация относно това дали нашите пациенти боледуват по-често и по-тежко. Ето защо отново отговорността пада върху лекарите на първа линия, които имат пряк контакт с тези пациенти. Според данните от ACR „ пациентите с ревматични заболявания са изложени на повишен риск от развитие на COVID 19 или сериозни усложнения, свързани с COVID“, ето защо необходимостта от предотвратяване на COVID-19 е изключително важна за тази група пациенти.” ( Jonatan Hausmann). Техните препоръки са ваксинацията да се забавя само в редки случаи, като например при пациенти с много тежко заболяване или наскоро приложили ритуксимаб ( Jefry Kartis ). Освен това възникват въпроси като: Колко добре работи ваксинацията и дали ревматологично болните постигат имунитет сходен с останалата популация ?( 1 )
Основните притеснения са, че поради самото ревматологично заболяване или поради неговото лечение може да има имунорегулаторни дефицити или други рискови фактори, които биха направили индивидите по-податливи не само към инфекции, но и към развитие на по-тежък COVID-19. ( 2 ).
С оглед получаване на научни данни и изследване на протичането на SARS-CoV-2 са създадени 2 големи световни регистъра за ревматологично болни, където всеки лекар може да регистрира данни. Това са:
1/ Регистърът на Европейския алианс по ревматология – EULAR COVID-19 и
2/ Global Rheumatology Alliance (GRА) на Американското дружество по ревматология (ACR).
Данните и от двата регистъра показват, че пациентите с ревматологични заболявания са по-често хоспитализирани – съответно около 39% (EULAR) – 32%(ACR), от които около 9% (EULAR) – 7% (ACR), са починали, което и е по-високо като честота спрямо останалата популация. Това означава, че смъртността при пациентите с автоимунни ревматични заболявания е 2-3 пъти по-висока в сравнение с общата популация. Според GRA (ACR) рискът от смърт от COVID-19 е с около 87- 90 % по-висок при пациенти с умерена до висока активност на заболяването, в сравнение с тези, които са постигнали ремисия или ниска болестна активност.( 3 )
По тази причина, съгласно консенсусът на Българското дружество по ревматология (БДР) от 2020 г., се препоръчва да не отлага” включването на конвенционални, биологични или таргет-синтетични болестопроменящи антиревматични лекарствени продукти, освен ако има основателна причина (непоносимост, изчерпан ефект, инфекциозно или друго заболяване, несъвместимо с тези медикаменти)”. ( 3 )
Сложността на ваксинацията при РЗ се състои в това, че се обсъждат въпросите относно ползите от ваксинация – т.е. дали е достатъчен имунният отговор след ваксинация, за да се създаде достатъчно силен имунитет, от друга страна стоят множество рискови фактори, които имат отношение към риска от смърт и ниво на заболеваемост. Ето и някои от най-честите рискови фактори за по-висока смъртност:
1/ ниво на болестна активност – по-висок риск от смърт при пациентите, които се заразяват с вируса SARS-CoV-2, ако ревматологичното им състояние не се контролира добре по време на заразяването им – при активност на болестта този риск се измерва на 87%.
2/ възраст – три пъти повишен риск от смърт при пациенти с РЗ на възраст 66-75 години спрямо тези, които са на 65 години или по-млади (коефициент на вероятност, 3,00), и шест пъти по-висок риск за пациенти над 75 години, в сравнение с по-младата възрастова група ( или,OR 6.18).
3/мъжки пол – е свързан с 46% повишен риск от смърт от COVID-19 в сравнение с женския пол.
4/ наличие на съпътстващи заболявания, като например: артериална хипертония, сърдечносъдови заболявания или хронично белодробно заболяване и др. Повишената смъртност е свързана с OR(Ods Ratio) 1.89, а съпътстващото хронично белодробно заболяване също значително увеличава шансовете за смърт от COVID-19 (OR, 1.68).
5/ имуносупрeсевна терапия – някои от препаратите се асоциират с повишен риск. Рискът от смърт от COVID-19 също нараства с употребата на кортикостероиди – съществува 69% повишен риск от смърт при дози от 10 mg или повече еквивалент на преднизолон на ден. Общият консенсус относно употребата на стероиди в условията на COVID-19 е, че те трябва да продължат при необходимост, но с възможно най-ниската доза, както е посочено във временните препоръки, изложени от наскоро преименувания Европейски алианс на асоциациите за ревматология( EULAR).
6/ От друта страна GRA (ACR) групата обсъжда възможността ваксинациите да доведат до ново автоимунно разстройство като синдром на Гилен-Баре или парализа на Бел, но стигат до заключението, че рискът е реален, но не е достатъчно значителен, за да повлияе на препоръките им, т. е. ползите превалират над рисковете. .( 1, 4)
Как се спират болесто-модифициращите средства при ревматологично болните, подлежащи на ваксинация?
Необходимостта от промяна на някои лекарствени режими при пациентите, подлежащи на ваксинация, е безспорна. Ето и някои основни препоръки:
1. Ритуксимаб (Mabthera) – ваксинацията трябва да се забави, но само за тези, които са в състояние да поддържат безопасно социално дистанциране, за да намалят риска от излагане на COVID-19. Ако някой току-що е получил ритуксимаб наскоро, може би е по-добре да завърши серията ваксини около 2 до 4 седмици преди следващата доза ритуксимаб (Katis and al). Ако тази терапия се прилага на интервали от 6 месеца, то пациентът може са се ваксинира около 5-я месец от последния цикъл на ритуксимаб.
2. JAK инхибиторите ( В Р България в момента са налични – Кселжанс и Барицитиниб) – спират се за една седмица след прилагане на всяка доза ваксина.
3. Абатацепт S.C. (подкожен ) – ( не е наличен в Р България)1 седмица преди и 1 седмица след първата доза ваксина срещу COVID-19, без прекъсване след втората доза. За абатацепт IV (венозен ) времето на прилагане на ваксината, така че първата ваксинация да настъпи 4 седмици след инфузията на абатацепт (т.е. целият интервал на дозиране), и да отложат последващата инфузия на абатацепт с 1 седмица (т.е. общо 5-седмична разлика). Препоръчва се да не се коригира лекарството за втората доза ваксина.
4. Циклофосфамид – около седмица след всяка доза ваксина, когато е възможно.
5. Сулфасалазин
6. Останалите БАМРС като: метотрексат, лефлуномид, хидроксихлорохин, TNF alpha –блокери на тумор некрозс фактор алфа]- Enbrel, Humira, Simponi,Cimcia, Remikeid подобните им, блокери на интерлевкин-6( Ro Actemra) и инхибитори на [Янус киназа]- микофенолат или такролимус (OR, 2.2), са свързани с по-висок риск от смърт от COVID-19 в сравнение с лечението само с метотрексат. .( 4, 5 )
Съгласувани със световните база данни и международни препоръки Българското дружество по ревматология (БДР) в края на 2020 г. създаде консенсус, адаптиран за Р България за ваксинация на ревматологично болните със следните основни акценти:
1. Пациентите с мускулно-скелетни и автоимунни ревматични заболявания могат да бъдат ваксинирани с неживи ваксини, каквито са регистрираните до този момент ваксини срещу COVID-19.
2. Най-добре е ваксинацията да се извърши когато заболяването е в ремисия или с ниска болестна активност. При животозастрашаващо заболяване ваксинацията срещу COVID-19 трябва да се осъществи възможно най-скоро.
3. Няма предпочитание към нито една от регистрираните до този момент ваксини срещу COVID-19. Следователно пациентите с автоимунни ревматични заболявания трябва да получат ваксината, с която се разполага.
4. Препоръки за провеждане на имуносупресивното лечение преди и след ваксинация срещу COVID-19:
А) Лекарствени продукти, дозовият режим на които не се променя и ваксинацията може да се извърши във всеки един момент от приемането им: хидроксихлорохин; IVIG; глюкокортикоиди, преднизонов еквивалент < 20 mg/дневно; сулфасалазин; лефлуномид; микофенолат мофетил; азатиоприн; циклофосфамид (орално); TNFi; анти-IL-6R; анти-IL-1; анти-IL-17; анти-IL-12/23; антиIL-23; белимумаб; циклоспорин (орално).
Б) Лекарствени продукти, дозовият режим на които се променя и ваксинацията се извършва в точно определен момент от приложението им: метотрексат – пропуска се 1 седмица след всяка доза ваксина; JAK инхибитори (тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб) – пропуска се 1 седмица след всяка доза ваксина; abatacept, инжекционна форма – пропуска се една седмица преди и една седмица след първата доза ваксина; abatacept, IV форма – ваксината се прилага 4 седмици след последната инфузия, след това се пропуска една седмица и се прилага следващата инфузия абатацепт; ритуксимаб – COVID-19 ваксината се прилага приблизително 4 седмици преди следващата инфузия, следващата инфузия ритуксимаб се отлага с 2-4 седмици след втората доза ваксина – ако е възможно; инфузия с циклофосфамид – прилага се една седмица след всяка доза ваксина COVID-19.
5. След ваксинацията срещу COVID-19 пациентите с ревматични заболявания трябва да продължат да спазват всички насоки за обществено здраве относно физическото дистанциране и други превантивни мерки.
6. Настоятелно препоръчваме активно наблюдение на всички ваксинирани пациенти за потенциални неблагоприятни резултати.
7. Имунизацията се извършва съгласно плана и препоръките на МЗ и Националния ваксинационен щаб.
8. Тези препоръки ще бъдат актуализирани когато стане налична повече информация (3)
Заключение:
Цитираните препоръки дават насоки на нас лекарите за поведение при нашите пациенти, но трябва да се отбележи, че нито една от тях не трябва да замества клиничната преценка. Въпреки, че в клиничните изпитвания на ваксините не е имало пациенти на имуносупресивна терапия, поради което в кратката им характеристика не са заложени такива тези, то трябва да се отбележи, че при ревматологично болните е по-подходящо да се правят ваксини, които не са живи, а освен това и РНК ваксините са по-подходящи за нашите пациенти. Освен това най-идеалният вариант за ваксинация е пациент с ревматологично заболяване в ремисия или ниска болестна активност. По отношение на съпътствуващата терапия – най-рискови са пациентите на лечение с Ритуксимаб и на системни глюкокортикостероиди. Препоръките са, че при по-висок риск от болест, ползите от ваксинация са по-големи, но трябва да се спази срока на свободен период, характерен за всеки препарат. В заключение трябва да кажем, че COVID19 ще стане ендемичен като останалите грипни вируси и ще бъде част от живота ни като грипния вирус, поради което трябва да имаме яснота относно поведението при различните кохорти пациенти. Ето къде сме по отношение на заболеваемостта от COVID 19 при пациентите с рематологични заболявания.
REFERENCES:
1. Rheumatologic Disease Activity an Important Influencer of COVID-19 Death Risk – Medscape – Feb 08, 2021.
2. Rheumatologic Disease Activity an Important Influencer of COVID-19 Death Risk Sara Freeman February 08, 2021.
3. Препоръки на БДР за ваксинация на болните с мускулно-скелетни и автоимунни ревматични заболяванияRHEUMATOLOGY Vol. XХIX, № 1/2021 Vol. XХIX, № 1/2021
4. World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 — 11 March 2020. Available: https://www. who. int/director-general/speeches/detail/who-directorgeneral-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19-11- march-2020
5. EULAR COVID-19 registry: lessons learnt and future considerations
