Брой 12/2013
Д-р С. Монов, проф. д-р Р. Рашков, д-р Р. Шумналиева
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Ив. Рилски”, Медицински университет – София
Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е автоимунно, имунокомплексно, мултисистемно, хронично възпалително заболяване на съединителната тъкан, имунните отклонения, при което се развиват на фона и при участие на генетични, хормонални и фактори на околната среда.
СЛE е с неизяснена етиология, но повечето автори го определят като полиетиологично заболяване, при което основните провокиращи фактори са тези на околната среда: инфекции – вирусни, бактериални; ятрогенни – медикаменти, ваксини; физикални – ултравиолетови лъчи. Патогенезата на заболяването е по-добре проучена. Водещи са нарушенията в хуморалния имунитет – открива се голямо разнообразие от автоантитела (неспецифични и специфични). По-често боледуват жени (7-10:1), като пикът на заболеваемост е във възрастовия интервал 20 – 40 години.
Патоморфологичният субстрат при СЛЕ е свързан предимно с поражения на кръвоносните съдове – имунокомплексно обусловен васкулит или васкулопатия.
Заболяването протича с разнообразни клинични и лабораторни (вкл. автоимунни) прояви.
Клинична картина
1. Общи прояви. Те могат да бъдат едни от първите прояви при СЛЕ: повишена температура, редукция на телесна маса, безапетитие, отпадналост, намалена работоспособност и др.
2. Прояви от страна на опорно-двигателния апарат. Артралгии или артрит се установяват при около 80-90% от болните. По-често се засягат малките стави на ръце, гривнени и коленни стави. Понякога промените са симетрични и наподобяват тези при ревматоиден артрит (РА). За разлика от него артритът при СЛЕ няма ерозивен характер. Деформациите, които могат да се наблюдават, се дължат на тендинит или теносиновит с последващи флексионни контрактури на пръстите на ръцете/краката (артропатия на Jaccoud). При част от пациентите като усложнения, дължащи се или на основното заболяване, или на провежданото кортикостероидно лечение могат да се развият асептична остеонекроза и/или остеопороза.
Миалгии се описват при 35-40% от болните, а миозит – значително по-рядко, което понякога налага да се прави диференциална диагноза с поли-/дерматомиозит. Трябва да се има предвид, че е възможно развитие на двете нозологии у един и същи пациент – overlap (припокриващ) синдром.
3. Кожно-лигавични прояви. Те могат да бъдат остри, подостри и хронични. Най-типичен е пеперудообразният обрив в областта на лицето. Характерна е фотосенсибилизацията при излагане на слънце. Може да се наблюдават и макулопапулозен обрив по кожата, хроничен дискоиден лупус, васкулитни кожни лезии, livedo rеticularis, паникулит и др. Описват се още лигавични язви, дифузна или огнищна алопеция и др.
4. Сърдечно-съдови прояви. Могат да бъдат засегнати всички структури на сърцето. Най-често се установява перикардит в контекста на един от критериите за поставяне на диагноза СЛЕ – полисерозит. При малък излив и при хронично-рецидивиращо протичане може да се чуе перикардно триене или изливът да се установи ехокардиографски. По-рядко се установяват миокардит и/или ендокардит (Libman-Sacks), като последният се характеризра с наличие на систолен шум и отслабване на първия сърдечен тон на сърдечния връх и пункта на Боткин-Ерб.
Съдовите поражения се локализират в малки и средни по размер артерии. Засягането на коронарните артерии (коронарит) с последваща тромбоза може да причини миокарден инфаркт. Рискът от подобен род усложнение се увеличава значително при съпътстващ антифосфолипиден синдром. Наблюдават се още синдром на Raynaud, тромбофлебит и др.
5. Белодробни прояви. При 50-80% от болните със СЛЕ се установяват данни за плеврит (сух или ексудативен), който може да причини болка в съответната гръдна половина, задух, суха кашлица. В периода на обостряне на СЛЕ може да се развие т.нар. лупусен пулмонит (пневмонит). Той се проявява с повишена температура, кашлица, задух. Понякога рентгенологично се откриват белодробни инфилтрати, висок стоеж на диафрагмения купол, дисковидни алектази в базалните отдели на белите дробове и др. Хроничната форма на лупусния пулмонит се характеризира с интерстициални белодробни поражения, които водят до развие на белодробна хипертония. Понякога може да настъпи множествена белодробна емболия, особено при съпътстващ антифосфолипиден синдром.
6. Бъбречни прояви. Лупусният нефрит (ЛН) най-често се манифестира с протеинурия, наличие на еритроцити и цилиндри в седимента, повишено кръвно налягане, а в по-късен стадий – и с появи на бъбречна недостатъчност. Засягането на бъбреците е една от най-неблагоприятните в прогностично отношение локализации на СЛЕ. Най-голяма информативна стойност за характера на хистоморфологичните промени при ЛН има бъбречната биопсия. Една от съвременните класификации (ISN/RPS) определя ЛН като: минимален, мезангиален, мезангиалнопролиферативен, фокален, дифузен, мембранозен и напреднал склерозиращ.
7. Невропсихични прояви (НПСЛЕ). Съдовите поражения (васкулит/васкулопатия) водят до хипоперфузия на мозъка, която може да се демонстрира чрез съвременни инструментални методи на изследване като SPECT (single photon emission computed tomography) и PET (positron emission tomography), отразяващи функционалното състояние на централната нервна система. Последвалата исхемия води до метаболитни нарушения в мозъка, за които се съди по намалението на високоенергийните фосфатни нива, доказано чрез MRS (magnetic resonance spectroscopy) изследвания с фосфор-31. През 1999 г. ACR дава дефиниция на 19 от най-често наблюдаваните невропсихични прояви при СЛЕ: състояние на остра обърканост, когнитивна (познавателна) дисфункция, тревожностни нарушения, нарушения в настроението (депресивни симптоми), психози, главоболие, цереброваскуларни заболявания (преходна исхемична атака, инсулти), припадъци и припадъчни нарушения, двигателни нарушения (хорея), мононевропатия, полиневропатия, невропатия на черепномозъчни нерви, плексопатия, остра възпалителна демиелинизираща полирадикулопатия (синдром на Guillain-Barre), синдром на демиелинизация, миастения гравис, асептичен менингит, миелопатия, автономни нарушения.
8. Клинични прояви от страна на коремни органи. Срещат се при около 50% от болните. Най-често в период на обостряне на СЛЕ се описват безапетитие, гадене, повръщане. Мезентериалният васкулит може да доведе до кръвоизливи и коремна болка. Рядко се стига до чревна перфорация и перитонит.
В хода на СЛЕ може да се установят хепато- и спленомегалия (25–50%). Асцит се наблюдава при 8-10% от болните. Основната причина за неговото възникване е нефрозният синдром.
Други прояви на болестта могат да бъдат: увеличени лимфни възли, очни прояви, менструални нарушения и др.
Диагностицирането на заболяването се извършва въз основа на общоприети критерии на ACR (модифицирани от 1982 г.):
1. „Пеперудообразен” обрив по бузите и носа.
2. Дискоиден обрив.
3. Фоточувствителност.
4. Лигавични улцерации в уста и назофаринкс.
5. Артрит или артралгии.
6. Серозит (плеврит, перикардит).
7. Бъбречни прояви:
персистираща протеинурия над 0,5 g/24 h. (или 3+);
промени в седимента: цилиндри (еритроцитни, хемоглобинови, тубулни или смесени).
8. Неврологични нарушения (гърчове, психози).
9. Хематологични нарушения (анемия, левкоцитопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения).
10. Имунологични нарушения:
антитела към нативна (двойноверижна) ДНК;
антитела спрямо Sm-антиген;
наличие на антифосфолипидни антитела (положителни антикардиолипинови антитела, положителна проба за лупусен антикоагулант, фалшиво положителен тест за сифилис);
11. Наличие на антинуклеарни антитела (AНA).
За поставяне на диагнозата на СЛЕ са необходими най-малко четири от посочените 11 критерии.
Особено важно при СЛЕ след поставяне на диагнозата е определянето на неговата активност (SLEDAI – SLE Disease Activity Index, SLAM – Systemic Lupus Activity Measurement, BILAG – British Isles Lupus Assessment Group и др.) и системност (SLICC/ACR Damage index – Systemic Lupus International Collaborating Clinics).
В диференциално-диагностичен план най-често се налага разграничаване от останалите СЗСТ, РА, сепсис, кръвни, бъбречни, неопластични заболявания и др.
Лечение. Терапевтичният план е строго индивидуален – съобразен с активноста на СЛЕ (SLEDAI), степента на органни поражения (SLICC), съпътстващите заболявания, приема на други медикаменти и др. Медикаментите, които се използват за лечение са:
1. Кортикостероиди (КС). Притежават подчертан противовъпалителен и умерен имуносупресивен ефект. Те са средство за избор при изявени органни поражения. Повлияват сравнително бързо и ефективно повечето клинични прояви на СЛЕ. Най-често се използват препаратите Methylprednisolone (Urbason), Prednisolone (Solu Decortin H), Prednisone (Dehydrocortison) и др. Обикновено началната доза е 1 mg/kg/24 h, разпределена в два приема (дозата сутрин винаги е по-голяма от вечерната). След около четири седмици, при постигане на клинично подобрение, се пристъпва към постепенно намаляване на дозата и достигане на поддържаща доза 5-10 mg дневно.
При тежките форми на СЛЕ (активен нефрит, невролупус, пулмонит, кардит и др.) може да се приложи пулсова терапия с Methylprednisolone (500-1000 mg еднократно дневно, в три последователни дни чрез венозна инфузия).
2. Антималарици (аминохинолинови препарати). Те намират приложение при по-леките варианти на протичане на СЛЕ. Обикновено се прилагат по 2 tabl. дневно в продължение на 4-6 седмици и след това по 1 tabl. дневно в продължение на месеци и години. Най-често се използат: Chloroquine (Resochin, Delagil – tabl. 250 mg), Hydroxychloroquine (Plaquenil – tabl. 200 mg). Те повлияват кожните и ставно-мускулните прояви на заболяването. Предвид риска от развитие на ретинопатия, е необходим офталмологичен контрол на всеки 3-6 месеца.
3. Имуномодулатори. Препаратът Cyclophosohamide (Endoxan) спада към алкилиращите средства. Най-често се използва при СЛЕ с генерализиран васкулит, лупусен нефрит и при засягане на ЦНС. Приема се перорално (в доза 2,0 – 2,5 mg/kg/24 h), както и чрез венозна инфузия (15 mg/kg, 1.0/m2) през 15-30 дни. При съответни показания може да се приложи и в комбинация с пулсова терапия (1000 mg) Methylprednisolone.
От другите имуносупресори най-често се използва препаратът Azathioprine (Imuran) в дневна доза 1-3 mg/kg т.м. Предпочита се в случаите на СЛЕ с бъбречно засягане.
Клинично приложение намира и интервенозно въвеждане на високи дози имуноглобулин G (пулс-терапия) – 300-400 mg/kg (Immunovenin intact). Прилагането му повлиява особено добре лупусната тромбоцитопения, лупусният нефрит и цереброваскулит.
4. Други медикаменти, използвани за лечение на СЛЕ: Dapson, Talidomid, Cyclosporin A, Mycophenolate mofetil (Cellcept). От 2010 г. за употреба е разрешено и биологично средство (моноколонално антитяло, специфичен инхибитор на BLy-стимулатор) – Belimimab (Benlysta).
5. НСПВС. Те притежават противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен ефект. Използват се преди всичко за лечение на проявите от страна на опорно-двигателния апарат. Повлияват също температурата, серозита и др. Обикновено се комбинират с антималарици и кортикостероиди.
6. Екстракорпорални методи на лечение. При отделни болни в съображения влизат екстракорпоралните методи на лечение (плазмафереза, хемосорбция). С тях се постига отстраняване на биологично активни вещества (циркулиращи имунни комплекси, медиатори на възпалението, различни антитела и др.) от кръвта. Тези методи са прилагат на фона на кортикостероидно и имуносупресивно лечение.
При болните със СЛЕ се използват и редица други медикаменти за лечение на съпътстващите прояви – инфекции, артериална хипертония, гърчове, остеопороза и т.н.
Прогноза. На днешния етап прогнозата при СЛЕ е значително подобрена: 5 годишна преживяемост има при 86-95% от пациентите, 10-годишна – при 70-80% и 20 годишна – при 60-70%. Въпреки това смъртността при тези пациенти е 3 пъти по-висока от тази в популацията. Като неблагоприятни прогностични фактори се определят: пораженията на бъбреците, начало на заболяването до 20 год. възраст, съпътстващ антифосфолипиден синдром, висока активност на заболяването, насложени инфекции и усложнения от провежданото лечение.
Трудоспособност. Зависи от характера на протичане на заболяването, остротата на автоимунния възпалителен процес, тежестта на поражение на вътрешните органи (бъбреци и ЦНС).
Библиографията е на разположение в редакцията.
