Брой 8/2023
Д-р Б. Железарова, Доц. д-р Н. Николов д.м.
Клиника Ревматология, УМБАЛ „Д-р Георги Странски” – Плевен
Феноменът на Рейно /Raynaud’s phenomenon, RP/ се проявява с рецидивиращ вазоспазъм на малките артерии и артериоли на пръстите на ръце и крака, но може да се изяви и като акроцианоза, ангажираща върха на носа, ушните миди, устните. Най-честата причина е излагане на ниска температура или емоционален стрес, както и в хода на различни ревматични заболявания, въздействие на вредни фактори, прием на медикаменти. Описан е за пръв път от френския лекар Морис Рейно през 1862 г. Той твърди, че „локалната асфиксия на крайниците е резултат от повишената раздразнителност на централните части на нервите, управляваща съдовата инервация“. След около 70 години Луис предполага, че причината за явлението не е централна, а периферна, поради „спазъм на дигиталните артерии и необичайния елемент в реакцията на студ е директен процес и се дължи на особено състояние на съдовата стена локално: не е резултат от рефлекс през вазомоторните нерви”.
В съвремието патогенезата на Феномена на Рейно може да бъде обяснена с механизмите на невроендотелен контрол. Налице е дисбаланс между процесите на вазоконстрикция и вазодилатация, като превалира съдовия спазъм. Налице са аномалии в структурата на съдовата стена (ендотел и гладка мускулатура), в нервния контрол на съдовия тонус и в циркулиращите медиатори, включително тези, получени в резултат на активиране на тромбоцитите и оксидативен стрес. Тези процеси са взаимносвързани и въздействащи си един на друг.
Патогенезата на структурните съдови аномалии включва апоптоза на ендотелни клетки, повишаване регулацията на адхезионните молекули и взаимодействието на голям брой цитокини и растежни фактори и активиране на перицити. Ендотелните аномалии се появяват рано, прогресират до изявени промени с удебеляване на интимата в различна степен до пълна оклузия на съда. Структурни съдови аномалии се представят с артериална хипертрофия на гладката мускулатура и периартериална фиброза. Редуцираният приток на кръв при излагане на студ и контакт със студени предмети се контролира както от симпатикусовата нервна система и от локалните процеси, водещи до спазъм на кръвоносните съдове. Вазоконстрикцията е физиологична реакция, медиирана от алфа 2С-адренергични рецептори, локализирани в съдовите гладкомускулни клетки. Когато тази реакция е свръхизявена настъпва феноменът на Рейно (RP). Последващият оксидативен стрес променя съдовия ендотел, води до екстравазация, екцесивна фиброза и облитерация на съдовете.
Клинично Феноменът на Рейно протича в три фази: побледняване (исхемия), посиняване (цианоза) и зачервяване (реперфузия и хиперемия). Исхемията се дължи на първоначална вазоконстрикция на артериите, артериолите и налични A-V шънтове. Цианозата се обуславя от последваща дилатация на капилярите и венозна стаза при персистиращ артериален вазоспазъм. Хиперемията е следствие на реперфузия, поради дилатиране на артериите и артериолите. Продължителността на пристъпните периоди е вариабилна – в рамките на минути до няколко часа. След преминаване на пристъпа настъпва нормализиране на кръвния ток и кожата възстановява обичайният си цвят.
Феноменът на Рейно се класифицира на първичен /болест на Рейно/ и вторичен /Синдром на Рейно/. При първичните прояви са налице функционални нарушения и засягане на терморегулаторни промени в циркулацията, а при вторичният – структурни микроваскуларни аномалии, ангажиране на нутритивния кръвоток на кожата, вследствие на което настъпва тъканна хипоксия и исхемия.
Първичен RP или Болест на Рейно – изолирана проява при липса на основна патология. Налице е хиперактивност на симпатикусовата нервна система с периодична проява на обратим вазоспазъм.
В световен мащаб разпространението на Болестта на Рейно е средно 4,85%.
Клинично се характеризира с ранна възраст на изява – първите кризи се явяват често през пубертета. Налице е фамилна предиспозиция. Макар и по-рядко е възможно късно начало след 40-годишна възраст.
Съгласно Международен консенсус за диагностика на Първичен RP на Maverakis и сътрудници през 2016 г. налице са следните критерии:
1. Нормална капиляроскопска находка
2. Нормален физикален статус по отношение улцерации, тъканна некроза или гангрена, склеродактилия, калциноза или фиброза на кожата
3. Липсваща предшестваща и/или липсваща настояща СЗСТ
4. Негативен или нисък титър ANA, за нисък титър се счита (1:40), регистрирани чрез непряка имунофлуоресценция
В критериите на Maverakis и сътрудници не се включва отчитането на СУЕ.
Вторичен RP или Синдром на Рейно – клинична изява в контекста на друго заболяване, причиняващо артериалния вазоспазъм. Налице е по-късна възраст на дебют /обикновено след 30-та година/, протича по-тежко и с продължителни периоди на вазоконстрикция, възможно е развитие на трофични промени на кожата, дигитални улцерации и усложнения. Ендотелното увреждане и последващите структурни анормални връзки водят до увреждане на тъканите /типично за прогресивна системна склероза/
Най-честа проява на Синдрома на Рейно е при:
• Системни заболявания на съединителната тъкан: Склеродермия и Прогресивна системна склероза /PSS/, Системен лупус еритематозус /SLE/, Смесена съединителнотъканна болест, Дерматомиозит/Полимиозит /DM/PM/
• Възпалителни ставни заболявания: Ревматоиден артрит, Синдром на Сьогрен
• Системни васкулити: Болест на Buerger, Артериит на Takayasu, Полиартеритис нодоза /PAN/, Грануломатозен полиангиит.
• Други ревматични заболявания: Фибромиалгия
• Хематологични заболявания: тромбоцитоза, макроглобулинемия
• Криоглобулинемия: налице е клон серумни белтъци, преципитиращи при ниска температура. Възможна е появата им както при вирусни инфекции – хепатит, цитомегаловирус и инфекциозна мононуклеоза, така и при бактериални инфекции – постстрептококов глумерулонефрит.
• Съдови заболявания с дегенеративни промени на съдовата стена – атеросклероза
• Ендокринни заболявания: хипотиреоидизъм, микроангиопатия при захарен диабет
• Неврологични заболявания: мозъчен инсулт, сирингомиелия
• Паранеопластичен: при хематологични неоплазии или солидни тумори
• Лекарствено индуциран Синдром на Рейно: терапия с бета-блокери, цитостатици, интерферон, ерготаминови препарати, естроген съдържащи контрацептиви и др.
• Отравяния с тежки метали, продължителен контакт с поливинилхлорид /PVC/
• Травматичен: при механично притискане на кръвоносните съдове: компресия на ствола на arteria subclavia, карпал-тунел синдром, добавъчно шийно ребро т.е. фиброзно удължение на proc.transversi на 7-ми шиен прешлен и компресия на plexua brachialis /скаленус синдром/. Характерна особеност е, че при тези случаи проявите на Синдром на Рейно са едностранни.
По отношение диагностиката на това заболяване, освен конкретните клинични изяви, съществуват различни скали за оценка. Най-често използвана е Raynaud’s Condition Score (RCS) – измерва се степента на ежедневните затруднения, които пациентите изпитват в резултат на пристъпите от Рейно прояви. Пациентът отчита ежедневните си активности по VAS скала в рамките на 7 до 14 дни като обобщение се отчита осреднен резултат.
От инструменталните изследвания достъпен диагностичен метод за оценка на проявите на Феномена на Рейно е капиляроскопията. При него чрез оценка на капиляри в нокътно ложе на пръсти на ръце могат да бъдат оценени капилярния брой, структурата им, промяна във формата и проходимостта им, наличие на дилатация, спазъм.
Ангиографията на периферни съдове на крайници визуализира налични участъци на увреда – частична стеноза до пълна облитерация, наличие на допълнителни съдови анастомози.
Лечението на различните форми на Феномена на Рейно включва нефармакологични средства и лекарствена терапия.
Леките форми на Болест на Рейно добре се повлияват чрез нефармакологични мерки -избягване на излагане на студ, използване на топли дрехи и ръкавици, ограничаване и преустановяване на тютюнопушенето, използване защитни устройства при работа с вибрации, намаляване консумацията на кофеин, прецизиране терапията с вазоконстриктори /бета-блокери, интерферони и др./
Блокери на калциеви канали /CCBs/ от типа на Дихидропиридин са средство на избор за лечение и при двете форми на RР. Ефективността им се проявява с редукция на тежестта и честотата на исхемичните атаки. CCBs от клас дихидропиридин са вазодилататори с директен ефект върху съдовата гладка мускулатура. Нифедипинът е най-често използваното лекарство от групата. Прилага се в доза от 10-40 mg два пъти дневно п.о. Също така се назначават Фелодипин (2,5-10 mg два пъти дневно п.о.) и Амлодипин (5-10 mg дневно през устата). Дилтиазем (CCBs от клас бензотиазепин) – налице е задоволителен резултат. Верапамил (клас дифенилалкиламин на CCBs) не притежава терапевтичен ефект при пациенти с RP.
Вазодилататори – удачно е приложението им и при двете двете форми на RР. Най-често използван е Пентоксифилин в дози 400-1200 мг. дневно.
Инхибитори на фосфодиестераза 3 – ефектът му включва освен вазодилатация, инхибиране на тромбоцитна агрегация. Препоръчваната доза е 100 мг. п.о. два пъти дневно.
Адренергични средства – предизвикват понижение на периферното съдово съпротивление и последваща вазодилатация.
Антиагреганти – ефект върху тромбоцитна агрегация и подобряване реологията на кръвта в периферните кръвоносни съдове.
Хирургично лечение – прилага се при компресионните синдроми и разрешава радикално проблема с Рейно феномен. Като съвременен метод се прилага и ендоскопската симпатектомия.
Физиотерапевтичните методи на лечение включват най-често приложение на интерферентен ток с добър ефект и при налични трофични лезии. Ефективни са и електрофореза с разтвори със спазмолитично и аналгетично действие, термотерапия, балнеолечение със сероводородни минерални води, мануален масаж и лечебна гимнастика.
Феноменът на Рейно е сравнително често срещано и лесно за диагностициране заболяване. Докато при болестта на Рейно липсват усложнения в хода му и прогнозата е благоприятна, то при Синдрома на Рейно е важно регулярното наблюдение на пациентите, с оглед ранното откриване на подлежаща патология.
Книгопис:
1. Textbook on Rheumatic diseases 3th edition Editors Johannes Bijlsma, Eric Hachulla
2. EULAR Compendium on Rheumatic diseases 1st edition Editor Johannes Bijlsma
3. Annals of the Rheumatic diseases Volume 78 June 2019
4. Шейтанов, Й. Р.Рашков Системни заболявания на съединителната тъкан/колагенози/ София 1999г.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Б. Железарова
Клиника Ревматология УМБАЛ
Д-р Георги Странски Плевен, Втора клинична база
ул. „Ген. Владимир Вазов”, 91
тел.: 0887 706 623
e-mail: borislavav@yahoo.com
