Брой 12/2002
Доц. Д-р Л. Стоков
Продължение от бр. 10
В клиничен план най-достъпна и в същото време всеобхватна е класификацията на хлътналите гърди по Кондрашин, която разглежда тази деформация на предната гръдна стена според степента й на изразеност (лека с дълбочина до 2 см., средна с дълбочина до 4 см., и тежка дълбока шест и побече см), според клиничните и фднкционалните й показатели (компенсирана, субкомпенсирана, декомпенсирана), както и с оглед на типа деформация (симетрична, асиметрична, плоски хлътнали гърди).
ХГ водят до намалена еластичност и подвижност на гръдната клетка, предразполагат към намаляване екскурзията на диафрагмата и към развитие на т.н. „парадоксално дишане“. Дълбочината и обемът на деформацията могат да варират, в зависимост от нейната изразеност и възрастта на детето (например до 200 мл, при дълбочина в и повече см).
Децата изостават във физическото си развитие от своите връстници. Имат характерен външен вид астеничен хабитус, издадени напред глава и шия, отпуснати надолу рамене, по-слабо развита мускулатура, редуцирана телесна маса (тегло). Место гръдната кост е завъртяна до 90°. При момичетата гръдните жлези (особено дясната млечна жлеза) са недоразвити, а при момчета не се развиват достатъчно големите гръдни мускули. При асиметричните деформации се наблюдава и асиметрия на гръдните жлези. Коремът е отпуснат и често пъти изнесен напред.
При пациентите с ХГ, гръбначният стълб също често показва болестни изменения: докато ясно изразените сколиози са относително редки, то често се срещат кифози в гръдния отдел на гръбначния стълб, като в някои случаи може да се достигне и до пълното му лордозиране. При други пациенти обаче, се наблюдава увеличение на гръдната кифоза, както и картина на т.н. „кръгъл стълб“. Понякога ХГ се съчетават и с други деформации на костния скелет, а също и с аномалии в сърдечно-съдовата система, пример за което представлява синдромът на Марфан.
В периода след раждането, както и през първата година от живота
на детето, хлътналите гърди могат да се проявят само с т.нар. „парадоксално дишане“. в ранната детска възраст ХГ протичат безсимптомно или са изразени в съвсем лека степен. В много малко случаи се наблюдава дисфагия или известно „препятствие“ по време на гълтане на храната. Ако субективните оплаквания при децата с ХГ в тази възраст са незначителни, това се обуславя и от големите компенсаторни възможности на детския организъм.
През второто и третото десетилетие у пациентите с ХГ се установяват различни по характер оплаквания: понижен апетит, лесна раздразнителност, повишена потливост, вялост, апатия, затруднено носово дишане, бързо настъпваща умора, тежест, сърцебиене. С увеличаване на възрастта, тези симптоми се усилват. Във връзка с намалената дихателна екскурзия на диафрагмата и гръдния кош и свързаната с това намалена белодробна вентилация, болните с ХГ често страдат от бронхити и бронхопневмонии. При тях най-рано се засяга вентилационно-респираторната функция на белите дробове, което е обусловено от нарушения дренаж на бронхиалното дърво. Един сравнително ранен симптом израз на кислородна недостатъчност в организма на болния е хипербентилацията, наблюдавана при побечето от болните с ХГ. Нарушеното външно дишане при тези болни води до изменения в окислително-възстановителните процеси при децата, проябяващи се като дискорелация на въглеводния, белтъчния и водно-солевия обмен, а също и като нарушение на киселинно-алкалното равнобесие на кръвта.
Описаните нарушения във функцията на дихателната система при болните с ХГ са неразривно свързани със значителни изменения от страна на сърдечно-съдовата система. Сърцето е механично притиснато и с изместена сърдечна ос вляво, както и завъртяно по надлъжната си ос. В началото са налице функционални сърдечни явления: систоличен шум парастернално вляво, в зоната на второ-четвърто ребра, приглушени сърдечни тонове, акцентуиран втори тон на белодробната артерия, тахикардия, променено артериално и венозно налягане, съответни изменения в ЕКГ. В случаи на тежко изразени ХГ може да се достигне до митрална конфигурация със съответния тип сърдечносъдова недостатъчност. Сърдечната недостатъчност у пациентите с ХГ се счита като резултат от следните четири фактори:
1. Завъртването на сърцето се последва от завъртване и разтягане на големите вени с последващо нарушаване на венозният кръвоток;
2. Ограничаването на кръбонапълването в диастола намалява още повече доставката на кръв към сърцето, особено в случайте с повишени функционални изисквания към сърдечния мускул;
3. Стесняването на предсърдията по механичен път води до суправентрикуларни аритмии;
4. Намаляването на дихателния резерв е в резултат от влошаване на интеркосталния компонент на дишането.
С цел навременно медицинско регистриране и бъдещо сравняване на показателите, са въведени редица методи на изследване, които в основни линии се свеждат до измерване размерите на гръдния кош и обема на хлътване на предната гръдна стена. Освен данните от клиничните прегледи и фотографирането на пациентите, много важен е рентгенологичният метод на изследване, с помощта на който се добива представа за предно-задния и ляво-десния диаметри на гръдния кош, за максималното и минималното разстояние между гръдната кост и предната повърхност на телата на прешлените, за формата и конфигурацията на сърцето и т.н.
Консервативното лечение на ХГ има изследи за евентуален успех единствено в кърмаческа и ранната детска възраст» То се състои главно в укрепване на коремната мускулатура (чрез лежане по корем), разхлабване на пояснокръстния отдел на гръбначния стълб, както и чрез назначаване на реклиниращо положение в леглото. При наличие на т.нар. парадоксално дишане, дихателните упражнения често довеждат до задълбочаване хлътването на предната гръдна стена. Ето защо, повечето автори считат, че даже и при най-леките степени на тази деформация, консервативното лечение не е достатъчно ефикасно. При всички случаи на ХГ оперативното лечение предотваратява възникването на тежки функционални нарушения от страна на сърдечно-съдовата и дихателната системи, описани у децата от постарша възраст, а така също предпазва пациентите от възникване на психологични срибове в пубертета и по-късно.
Оперативно лечение се препоръчва за всички деца от предучилищната възраст с рязко изразени и прогресиращи ХГ, особено при наличие на функционални нарушения от страна на сърдечно-съдовата и дихателната системи. Кондрашин определи три основни групи показания за хирургично лечение не
този тип деформация: физиологични, ортопедични и козметичнопсихологични. За щастие на болните, те имат големия шанс да живеят в ерата на модерно хирургично лечение на този вид деформация на гръдния кош.
Съществуват няколко групи оперативни интервенции, насочени към коригиране на описаната деформация на предната гръдна стена.
Особено внимание заслужават операциите, в основата на които е залегнало комбинирано въздействие върху ребрата и гръдната кост (т.нар. Стернохондрокостопластика).
Напоследък, в лечението на ХГ намират приложение и операции, характеризиращи се с чисто козметичен подход. Тези операции са показани главно при лекостепенни деформации на предната гръдна стена и са въведени от козметично-психологични съображения. „Запълването на дефекта11 се осъществява главно по три начина:
♦ с помощта на мекотъканен кожно-подкожен хомо-присадък;
♦ с малки костно-хрущялни хомоили автоприсадки;
♦ с помощта на силиконови и/или други изкуствени пластично ендопротези.
Последният метод се прилага с успех и в случайте, когато при болни с ХГ е налице изразена хипоплазия на едната млечна жлеза.
