Хлътнали гърди – продължение

Брой 12/2002

Доц. Д-р Л. Стоков

Продължение от бр. 10
В клиничен план най-достъпна и в същото време всеобхватна е класификацията на хлътналите гърди по Кондрашин, която разглежда тази деформа­ция на предната гръдна стена според степента й на изразеност (ле­ка с дълбочина до 2 см., средна с дълбочина до 4 см., и тежка дълбока шест и побече см), според клиничните и фднкционалните й показатели (компенсирана, субкомпенсирана, декомпенсирана), както и с оглед на типа деформа­ция (симетрична, асиметрична, плоски хлътнали гърди).

ХГ водят до намалена еластичност и подвижност на гръдната клетка, предразполагат към намаляване екскурзията на диафрагмата и към развитие на т.н. „парадоксално дишане“. Дълбочината и обемът на деформацията могат да варират, в зависимост от нейната изразеност и възрастта на детето (например до 200 мл, при дълбочина в и повече см).

Децата изостават във физическото си развитие от своите връстници. Имат характерен външен вид астеничен хабитус, издадени напред глава и шия, отпуснати надолу рамене, по-слабо раз­вита мускулатура, редуцирана телесна маса (тегло). Место гръд­ната кост е завъртяна до 90°. При момичетата гръдните жлези (особено дясната млечна жлеза) са недоразвити, а при момчета не се развиват достатъчно големите гръдни мускули. При асиметричните деформации се наблюдава и асиметрия на гръдните жлези. Коремът е отпуснат и често пъти изнесен напред.
При пациентите с ХГ, гръбначният стълб също често показва болестни изменения: докато ясно изразените сколиози са относително редки, то често се срещат кифози в гръдния отдел на гръбначния стълб, като в някои случаи може да се достигне и до пълното му лордозиране. При други пациенти обаче, се наблюдава увеличение на гръдната кифоза, както и картина на т.н. „кръгъл стълб“. Понякога ХГ се съчетават и с други деформа­ции на костния скелет, а също и с аномалии в сърдечно-съдовата система, пример за което представлява синдромът на Марфан.

В периода след раждането, както и през първата година от живота

на детето, хлътналите гърди мо­гат да се проявят само с т.нар. „парадоксално дишане“. в ранната детска възраст ХГ протичат безсимптомно или са изразени в съвсем лека степен. В много малко случаи се наблюдава дисфагия или известно „препятствие“ по време на гълтане на храната. Ако субективните оплаквания при децата с ХГ в тази възраст са незначителни, това се обуславя и от големи­те компенсаторни възможности на детския организъм.

През второто и третото десетилетие у пациентите с ХГ се установяват различни по характер оплаквания: понижен апетит, лесна раздразнителност, повишена потливост, вялост, апатия, затруднено носово дишане, бързо настъпваща умо­ра, тежест, сърцебиене. С увеличаване на възрастта, тези симптоми се усилват. Във връзка с намалената дихателна екскурзия на диафрагмата и гръдния кош и свързаната с това намалена бе­лодробна вентилация, болните с ХГ често страдат от бронхити и бронхопневмонии. При тях най-рано се засяга вентилационно-респираторната функция на белите дробове, което е обусловено от нарушения дренаж на бронхиалното дърво. Един сравнително ранен симптом израз на кислородна недостатъчност в организма на болния е хипербентилацията, наблюдавана при побечето от болните с ХГ. Нарушеното външно дишане при тези болни води до изменения в окислително-възстановителните процеси при децата, проябяващи се като дискорелация на въглеводния, белтъчния и водно-солевия обмен, а също и като нарушение на киселинно-алкалното равнобесие на кръвта.

Описаните нарушения във функцията на дихателната система при болните с ХГ са неразривно свързани със значителни измене­ния от страна на сърдечно-съдова­та система. Сърцето е механично притиснато и с изместена сърдечна ос вляво, както и завъртяно по надлъжната си ос. В началото са налице функционални сърдечни явления: систоличен шум парастернално вляво, в зоната на второ-четвърто ребра, приглушени сърдечни тонове, акцентуиран втори тон на белодробната арте­рия, тахикардия, променено артериално и венозно налягане, съответни изменения в ЕКГ. В случаи на тежко изразени ХГ може да се дос­тигне до митрална конфигурация със съответния тип сърдечносъдова недостатъчност. Сърдечната недостатъчност у пациен­тите с ХГ се счита като резултат от следните четири фактори:

1. Завъртването на сърцето се последва от завъртване и разтягане на големите вени с последващо нарушаване на венозният кръвоток;
2. Ограничаването на кръбонапълването в диастола намалява още повече доставката на кръв към сърцето, особено в случайте с повишени функционални изисквания към сърдечния мускул;
3. Стесняването на предсърдията по механичен път води до суправентрикуларни аритмии;
4. Намаляването на дихателния резерв е в резултат от влошаване на интеркосталния компонент на дишането.

С цел навременно медицинско регистриране и бъдещо сравняване на показателите, са въведени редица методи на изследване, които в основни линии се свеждат до измерване размерите на гръдния кош и обема на хлътване на предната гръдна стена. Освен данните от клиничните прегледи и фотографирането на пациентите, много важен е рентгенологичният метод на изследване, с помощта на който се добива представа за предно-задния и ляво-десния диаметри на гръдния кош, за максималното и минималното разстояние между гръдната кост и предната повърхност на телата на прешлените, за формата и конфигурацията на сърцето и т.н.

Консервативното лечение на ХГ има изследи за евентуален успех единствено в кърмаческа и ранната детска възраст» То се състои главно в укрепване на коремната мускулатура (чрез лежане по корем), разхлабване на пояснокръстния отдел на гръбначния стълб, както и чрез назначаване на реклиниращо положение в леглото. При наличие на т.нар. парадоксално дишане, дихателните уп­ражнения често довеждат до задълбочаване хлътването на предната гръдна стена. Ето защо, повечето автори считат, че даже и при най-леките степени на тази деформация, консервативното ле­чение не е достатъчно ефикасно. При всички случаи на ХГ оперативното лечение предотваратява възникването на тежки функцио­нални нарушения от страна на сърдечно-съдовата и дихателната системи, описани у децата от постарша възраст, а така също предпазва пациентите от възникване на психологични срибове в пубертета и по-късно.

Оперативно лечение се препоръчва за всички деца от предучилищната възраст с рязко изразени и прогресиращи ХГ, особено при на­личие на функционални нарушения от страна на сърдечно-съдовата и дихателната системи. Кондрашин определи три основни групи пока­зания за хирургично лечение не
този тип деформация: физиологични, ортопедични и козметичнопсихологични. За щастие на болните, те имат големия шанс да живеят в ерата на модерно хирур­гично лечение на този вид дефор­мация на гръдния кош.

Съществуват няколко групи оперативни интервенции, насочени към коригиране на описаната де­формация на предната гръдна стена.
Особено внимание заслужават операциите, в основата на които е залегнало комбинирано въздействие върху ребрата и гръдната кост (т.нар. Стернохондрокостопластика).

Напоследък, в лечението на ХГ намират приложение и операции, характеризиращи се с чисто козметичен подход. Тези операции са показани главно при лекостепенни деформации на предната гръдна стена и са въведени от козметично-психологични съображения. „Запълването на дефекта11 се осъществява главно по три начина:
♦ с помощта на мекотъканен кожно-подкожен хомо-присадък;
♦ с малки костно-хрущялни хомоили автоприсадки;
♦ с помощта на силиконови и/или други изкуствени пластично ендопротези.
Последният метод се прилага с успех и в случайте, когато при болни с ХГ е налице изразена хипоплазия на едната млечна жлеза.