Oстеопорозата – тихата епидемия

Брой 11/2011

Д-р Наталия Маринова,
Ревматологичен център “Фокус 5”

Остеопорозата е една от най-недооценените болести в света, които остават недиагностицирани. На всеки 30 секунди някой в Европейския съюз получава остеопорозна фрактура , а се очаква заболеваемостта от остеопороза да се удвои през следващите 25 години. Трудно е да се определи точната честота, защото много случаи остават недиагностицирани и не се лекуват.
Остеопорозата е системно заболяване на скелета, характеризиращо се с ниска костна маса и влошаване на микроархитектурата на костната тъкан, с последващо увеличение на чупливостта на костите и податливостта им към фрактури.

Костна минерална плътност
(КМП) T-score < –2.5 (World Health Organization; WHO, 1994)1 3 Определение на СЗО за остеопороза T-score Броят на SD (стандартни отклонения) от средните стойности за КМП при пикова костна маса /таблица/ От остеопороза страдат 200 милиона жени по света и 300 000 в България. Всяка трета жена и всеки пети мъж имат остеопороза. Остеопорозата е най-честото заболяване на 50 годишна възраст. Най-голям е проблемът за жената в постменопауза - 25–30% от жените над 50 години имат остеопороза. След менопаузата честотата на остеопорозните фрактурите започва да се увеличава. В световен мащаб една от всеки три жени над 50 години страда от остеопороза. А до 2025 г. възрастната популация в света ще се удвои. От значително внимание се нуждае и остеопорозата при мъжете - 15% от болните от остеопороза са мъже. Рискът от остеопорозна фрактура е по-голям от риска от развитие на инфаркт, инсулт и рак на гърдата, взети заедно. Според скорошно британско проучване повече от 50% от жените над 50 год. са застрашени да получат поне 1 фрактура през остатъка от живота си. За сравнение - на същата възраст рискът от рак на гърдата е 10% ,от инсулт - 20 % , от коронарна болест - 46 %. Последствия от остеопорозата са: - Остра и хронична болка, - Затруднено дишане, - Проблеми с храносмилането, - Депресия, - Нужда от продължителни медицински грижи и наблюдение, - Хирургически усложнения, - Увеличена смъртност. Разходите, свързани с остеопорозата са високи - както финансовите, така и социалните. За бялата раса е пресметнато с популационно-базирани модели, че една от всеки три жени ще преживее поне една прешленна фрактура, а една от всеки пет жени ще преживее поне една бедрена фрактура през живота си след 50 годишна възраст. 40–50% от жените над 50 години претърпяват фрактура, вследствие на остеопороза. Годишните разходи за лечение на тези фрактури в САЩ и Европа са 27 милиарда US$. Фрактурите на бедрото, изискващи лечение в болница водят до: 10–20% смъртност по други причини, 50% от пациентите никога не прохождат отново, 25% се нуждаят от болногледачески грижи. БЪЛГАРИЯ И ФРАКТУРИТЕ ОТ ОСТЕОПОРОЗА

У нас 504 000 жени са с остеопения. 820 000 българки имат повишен риск от остеопорозни счупвания. Над 92 000 българки имат поне една остеопорозна фрактура на прешлен. Над 4 500 българки си чупят бедрената шийка за 1 година и около 1000 от тях умират до една година от настъпилите усложнения. Само около 12 000 жени с остеопороза се лекуват в България ( 22 пъти по-малко спрямо страните от Европейския съюз).

Основните рискови фактори за остеопороза:

– Предшестваща фрактура
– Ниска костна минерална плътност
– Фамилна обремененост за фрактури
– Възраст

Други рискови фактори:

– Нисък индекс на телесна маса
– Тютюнопушене
– Глюкокортикоидна терапия
– Консумация на алкохол

Вторични причини за остеопороза са:

– Ревматоиден артрит
– Продължителна имобилизация
– Нелекуван хипогонадизъм при мъже
– Възпаление на червата
– Диабет тип I
– Заболявания на щитовидната жлеза
– ХОББ
– Органна трансплантация

Променими рискови фактори:

-неправилно хранене
-обездвижване
-недостатъчно излагане на слънце
-прекомерен прием на кафе и сол
-тютюнопушене и алкохолизъм

Непроменими рискови фактори:

-пол
-ранна менопауза
-възраст
-наследственост
-грацилен скелет
-придр.заболявания
-лекарства

С възрастта неминуемо настъпват промени в структурата на костта. В ранните години от живота, юношеството и младата зряла възраст, костната маса нараства, до достигане на максимален обем на възраст между 18 и 35 год. След менопаузата настъпва период на ускорена загуба на костна маса – до 30% в рамките на следващите 10 години . Тази ускорена загуба води до увеличана честота на фрактурите в менопауза. По-нататъшното напредване на възрастта се свързва с повишена загуба на кост, водеща до влошаване на механичните качества на костта. Кортикалната кост става много тънка, с известно трабекулиране , и е налице повече празна трабекуларна кост с по- малък брой, по-малко свързани трабекули – т.е. увеличение на кортикалната порьозност. Наблюдава се перфорация на трабекуларната кост и увеличение на костно-мозъчните кухини – това влошаване на микроархитектурата води до остеопорозни фрактури .

Какво става при остеопорозата?

Костта намалява, става по-крехка и лесно се чупи.
Бедрените фрактури са най-инвалидизиращи, с най-висока смъртност. 40% от болните не могат да ходят самостоятелно. 80% от болните не могат да се справят с обичайни дейности, напр. Пазаруване. Смъртността е висока – 20%.
След 50-годишна възраст трябва да предотвратим фрактурната каскада. Фрактура на китката увеличава два пъти рескът от Вертебрална фрактура, пет пъти рискът от бедрена фрактура и два пъти рискът от смърт.

Обновяване на костта чрез костните клетки

Остеобласт/ кост- образуващата клетка/ е отговорна за костното формиране, секретира остеоиден матрикс, който се превръща в нова кост.
Остеокласт /кост-резорбиращата клетка/ е отговорна за резорбцията на костта, секретира хидрохлорна к-на и протеолитични ензими върху костната повърхност, водещо до образуване на резорбционни кухини.
Остеоцит /пазачът на целостта на костта/ е отговорна за пренасянето на информационни сигнали с каналчета, имащи връзка с покривните клетки и други остеоцити.

Костното ремоделиране е постоянен процес

Костното ремоделиране започва с фазата на резорбция, с привличане на преостеокласти от костния мозък. Диференцияцията и сливането им води до образуването на кост-резорбиращите клетки – остеокластите. След това следва кратка реверсивна фаза. Остеокластите изчезват вследствие на апоптоза и резорбционната кухина се покрива от костформиращите клетки – остеобластите. Те продуцират костния матрикс – това е фазата на костообразуване.

29 и 30 схеми

Костта като самовъзстановяваща се тъкан

Когато на повърхността на костта се образува микропукнатина, остеокластите, разположени в микропукнатината загиват от клетъчна смърт и могат да отключат костремоделиращата остеогенеза. Костното ремоделиране първоначално ангажира преостеобластите, които експресират RANKL лиганд на повърхността си. От друга страна, преостеокластите експресират RANKL рецептор и се привличат от остеобластите. Така чрез тази RANKL-RANKL връзка се осъществява по-нататъшната активация и диференциация на преостеокластите в остеокласти.
Остеобластите имат основна роля в костното ремоделиране:

– освобождават колагенни микрофибри иш АФ, основен ензим при минерализация на новоформирания костен матрикс,

секретират протеин – остеопротегерин, който разкъсва RANKL-RANKL връзката и от там – активацията и диференциацията на остеокластите. Следователно – остеобластите могат да регулират костния търновър, прекратявайки остеокластогенезата, т.е. костната резорбция.

Диагноза и оценка

Рентген
КМП – Ултразвук или DEXA
Костни маркери
Костна биопсия и хистоморфометрия

34 и 35 схеми

Значение на оценката на костната обмяна

Измерването на маркерите за костна резорбция ( CTX и NTX) и костно формиране ( osteocalcin)
осигурява:
Независима оценка на риска от фрактура
По-добра селекция на пациентите
По-бърза оценка на отговора към терапията
По-силна съпричастност към лечението.