Брой 2/2016
Д-р Мариета Челебиева
Проф. д-р Златко Кълвачев, дмн
Микобактериите са голям род от киселинно-устойчиви бактерии, които живеят в клетките на гостоприемника и имат голяма устойчивост във външната среда. Най-важни за човека са тези, които предизвикват туберкулоза и лепра. Туберкулозата се причинява от Микобактериум туберкулозис-типус хуманус, но по-рядко от типус бовис, много рядко в някои райони на света от М. африканум. Останалите бактерии от род Микобактериацее – 120 вида, причиняват микобактериози. Почти една трета от населението на земята, т.е. 2 млрд. души са инфектирани с М. туберкулозис и са с риск от развитие на заболяване. Повече от 8 млн. души годишно развиват активна туберкулоза. И около 2 млн. умират от нея. Ко-инфекцията с вируса на ХИВ значително повишава риска от развитие на туберкулоза.
Особен интерес представляват и т.нар. атипични микобактерии. Те причиняват заболявания, различни от туберкулозата и се групират според скоростта на растеж при различни температури и продуцирането на пигмент. Хромогенните микобактерии са 2 групи: фотохромогенни – образуват пигмент на светло и скотохромогенни – образуват пигмент, когато растат на тъмно. Фотохромогенни микобактерии са М. кансасии и М. маринум – дълги или филаментозни форми на бактериите, които могат да продуцират дисеминирана и белодробна форми, неразличими от туберкулоза, особено при пациенти с подтиснат имунитет. Тези бактерии се развиват на 37С. М. маринум се открива в плувни басейни и расте на 31С.
Към скотохромогенните микобактерии се отнасят М. скрофулацеум, които обикновено се откриват във водата и могат да причинят хроничен цервикален лимфонодолит при малки деца и М. улцеранс, които също се откриват във вода и могат да предизвикат повърхностни кожни увреждания.
Насоченото ангажиране на общопрактикуващия лекар може да бъде особено важно за откриване на болни от туберкулоза. Правилното поведение е от съществено значение за ранна диагноза и своевременно започване на лечение. При съмнение за туберкулоза е добре да се назначат минимума от изследвания – рентгенография на гръден кош и пълна кръвна картина. След получаване на резултата, пациентът се насочва към специализирано лечебно заведение.
Туберкулозата се предава предимно по въздушно-капков път. Бактериите с размер от 1-5 микрона се отделят във въздуха от болен от туберкулоза. Може да настъпи заразяване и при консумация на мляко, съдържащо туберкулозни бацили.
При инфектиране от аерозола, получен при кихане, кашляне, разговор, човек може да се инфектира, но не всички хора се инфектират. Част от туберкулозните бактерии, които не са унищожени от локалните защитни механизми на горните дихателни пътища, достигат алвеолите и там могат да се неутрализират от макрофагите. Инфекцията започва когато не всички бактерии са унищожени и започват да се размножават в макрофагите. Когато макрофагите умират, туберкулозните бактерии достигат до регионалните лимфни възли по лимфните пътища. Чрез системното кръвообращение оттам те се разпространяват до всички тъкани в организма – дискретен туберкулозен сепсис. След това настъпва органна фиксация, предимно в бели дробове, бъбреци, мозък, кости и други. Развитието на заболяването се определя от състоянието на имунната система. Инфектирани пациенти без заболяване са клинично асимптомни и не са източник на инфекция. Те почти винаги са с положителен туберкулинов тест. Туберкулозната инфекция без заболяване се определя като латентна.
Симптоми на туберкулоза: кашлица в продължение на 3 или повече седмици, болка в гръдния кош, задух, кръвохрак, загуба на тегло, лесна умора, фебрилитет, нощни изпотявания, загуба на апетит.
Лечение: Три са основните ефекти на противотуберкулозните лекарства: бактерициден, стерилизиращ и предотвратяващ развитието на резистентност. Изониазид и Рифампицин са най-мощните бактерицидни препарати, активни срещу всички популации туберкулозни бактерии. Рифампицин има най-мощен стерилизиращ ефект. Пиразинамид и Стрептомицин са също бактерицидни срещу някои популации. Етамбутол се използва в комбинация с по-мощни препарати за предотвратяване развитието на резистентност. Най-трудни за лечение са т.нар. МДР-мулти драг резистант туберкулозис. Това са случаите, при които пациентът е с активна туберкулоза и отделя бактерии, резистентни поне към Рифампин и Изониазид едновременно. Причините за МДР са или генни мутации или неспазване режима на лечение или неправилно предписана терапия. Краткосрочният курс на лечение при пациенти, заразени с резистентни щамове, може да създаде още по-голяма резистентност към използваните лекарства. Добре предписаното лечение с продукти от първи ред, които са: Изониазид, Рифампин, Етамбутол, Пиразинамид, Рифабутин /перорални/, при чувствителните щамове е най-добрата превенция за придобиване на резистентност. Втора група – инжекционни: Канамицин, Амикацин, Капреомицин, Стрептомицин. Трета група – флуорохинолони: Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Офлоксацин. Лечението на МДР трябва да е продължително – до 24 месеца с режими, включващи резервни противотуберкулозни лекарства.
Регистрираните болни с МДР в света са над половин милион, от които 150 000 са починали.
Вече има и екстензивно резистентни щамове – XDR-TB. Лечебните възможности при тях са крайно ограничени. Много противотуберкулозни продукти имат кръстосана резистентност както вътре в самия клас лекарствени продукти, така и между отделните класове.
Оказва се, че в днешното високо-технологично общество туберкулозата е голям световен проблем, заради милионите хора, живеещи в бедност и лоши битови условия, както и поради използването на силни лекарства за лечение на нелечими в миналото заболявания, които подтискат имунитета. Затова туберкулозата е включена в списъка на инфекциозните заболявания към фонда за борба със СПИН, малария и туберкулоза.
