Брой 2/2016
Проф. д-р П. Переновска
УМБАЛ “Александровска”, Детска клиника, Медицински университет – София
Острите инфекции на горните дихателни пътища могат да бъдат предизвикани от повече от 250 микроорганизма. Честотата е свързана и с краткотрайния имунитет, създаван от някои респираторни вируси. Заболеваемостта от грип и ОРЗ превишава сумарната заболеваемост на всички останали инфекции. Според данни на Световната Здравна Организация (WHO), острите респираторни инфекции убиват около 2,6 милиона деца годишно. За 1 на 5 деца при амбулаторно посещение при лекар се изписва антибиотик – възлиза на близо 50 милиона прескрипции на антибиотици годишно в САЩ.
Около 80% от децата до 3-годишна възраст боледуват 4- 5 пъти годишно, а посещаващите детските заведения – 6-8 пъти. Острите инфекции на горните дихателни пътища съставляват голяма група заболявания, с различна тежест и честота (от ринит и фарингит до крайно тежък епиглотит и круп синдром). Те са обединени от трудностите при лечението, повишаването на резистентността и необходимостта от преосмисляне употребата на антимикробни средства.
Клиника
Клиничният ход на заболяването зависи от:
• пола и възрастта на пациента,
• причинителя
• взаимодействието между отделните причинители
• социално-икономическите условия
• географските вариации
• начина на разпространение на инфекцията
• реинфекциите
• съпътстващите заболявания
Общите клинични белези на острите респираторни инфекции са: фебрилитет; хрема; кашлица; безапетитие; отпадналост; болки в кости, мускули и стави; по-рядко – гадене, повръщане, болки в корема. При децата температурата се покачва значително по-бързо и обикновено е по-висока, отколкото при възрастните. Новороденото, кърмачето и малкото дете имат несъвършена терморегулация в резултат на общата незрялост на организма и на регулаторните му системи. В повечето случаи високата температура при децата е кратковременна и универсална биологична реакция. Многобройни резултати от проучвания показват, че различни имунни механизми при човека функционират по-добре на фона на повишена температура. Растежът на някои микроорганизми се потиска при висока температура. Температура под 38°С не изисква лечение. Децата между 6 месеца и три годишна възраст са с повишен риск от фебрилни гърчове, особено при температура над 40оС. Тези фебрилни гърчове по правило са доброкачествени, обикновено траят само няколко минути, отзвучават спонтанно и не са свързани с трайни неврологични увреждания. Всички деца с висока температура трябва да бъдат внимателно преглеждани. Фебрилитетът не е специфичен признак и показание за антибиотично лечение. Нормалната продължителност на неусложнените инфекции на горните дихателни пътища е около 7 дни. При част от болните симптомите могат да продължат повече от 15 дни, най-често при кърмачета и малки деца, отглеждани в колективи /детски ясли и градини/. Острите инфекции на горните дихателни пътища могат да протекат и с усложнения: отити – до 30% в първите 3 години, синуити, бактериални инфекции, бронхиолит, астматичен пристъп при болни с бронхиална астма.
Ринофарингит – може да има тежка симптоматика при новородени, поради високото разположение на ларинкса им и дължината на увулата. Анатомичните особености на горните дихателни пътища при тях пречат на въздуха да преминава в долните дихателни пътища. Отокът на лигавицата и едновременната конгестия на слуховите тръби могат напълно да запушат носните кухини. Най-често се установява ринит със серозна течност. Лечението е преди всичко в приложение на физиологичен серум назално. Прекомерната употреба на капки с вазоконстриктори може да доведе при всички възрастови групи до парадоксално чувство на назална обструкция и суперинфекция. Усложнение на ринофарингита може да бъде ретрофарингеалният абсцес, който се характеризира с повишаване на температурата, болки в областта на вратлето, вторична задръжка на слюнка, болки при гълтане.
Остър риносинузит – 90–98% от рино-синуитите са с вирусна етиология.
Диагноза отпадналост, лош дъх от устата, главоболие, намален апетит. Повечето данни от физикалното изследване са неспецифични и не позволяват разграничаване на бактериална от вирусна инфекция. Образните изследвания вече не са препоръчителни при неусложнените случаи. Ефектът от антибиотично лечение не е гарантиран, дори и при бактериален причинител. Бактериални патогени, изолирани от аспирати от максиларния синус при деца включват Streptococcus pneumoniae (30-66%), H influenzae (20%, обикновено нетипизиран) и Moraxella catarrhalis (20%) (O’Brien, 1998). Други важни патогени включват Група A стрептококи и други стрептококови видове. Редки причинители са C. pneumonia, Neisseria, анаероби и грам–негативни бактерии. Бактериален причинител може да се подозира при наличие на един от следните критерии:
• Персистиране на симптомите без подобрение: назална секреция или кашлица > 10дни
• Влошаване на симптомите: влошаване или ново начало на фебрилитет, дневна кашлица или назална секреция след начално подобрение на началната вирусна инфекция на ГДП
• Тежки симптоми: фебрилитет ≥39°C, гноевидна назална секреция в продължение на поне три последователни дни
Лечение – при установена бактериална инфекция:
• Amoxicillin или amoxicillin/clavulanate остава първа линия на лечение
• За деца с нетип I свръхчувствителност към пеницилин може да бъде удачна комбинацията clindamycin и трета генерация цефалоспорини
• Препоръките за деца с анамнеза за тип I свръхчувствителност към пеницилин варират
• При деца, които повръщат или не могат да толерират перорални медикаменти, може да се използва интравенозен антибиотик
Тонзилофарингитите са най-честата патология, с която се сблъсква общопрактикуващия лекар. Причинителите са от вирусен или бактериален произход – до 70%. Най-честите причинители са β- хемолитичните стрептококи. При рецидивиращите тонзилити особена роля играят анаеробните Peptostreptoc. spp., Fusobact. spp., които произвеждат инактивиращи антибиотиците β- лактамази и “разгъват протективен щит” върху първичния причинител. В приблизително 25-33% от всички тонзиларни инфекции при децата се изолират група Аβ-хемолитични стрептококи. Най-честото усложнение на ангините е перитонзиларният абсцес – между 4 и 10-годишна възраст. Проявява се с висок фебрилитет, болка в ухото, тежка дисфагия, понякога тризмус и шийна аденопатия.
Острият среден отит е най-честата детска инфекция, по повод на която се изписват антибиотици. От четири до десет процента от децата с отит, лекувани с антибиотици, проявяват нежелани ефекти. Острият среден отит е най-честата причина за допълнителни посещения при лекар по време на първата година от живота. По-късата, по-широка и хоризонтално разположена Евстахиева тръба, аденоидната вегетация и честите ринофарингити благоприятстват проникването на инфекцията в средното ухо. Острият отит е най-често бактериална инфекция: S. Pneum. – 42-50%, Haemophillus infl.– 38%, Moraxella cat.- 17%. Серозният отит е наличие на негнойна течност в средното ухо при деца от 2 до 5 год. Дефинитивно диагнозата се поставя при наличие на:
• Умерено или тежко бомбиране на тъпанчевата мембрана (TM) или начало на оторея в резултат на външен отит
• Умерено бомбиране на ТМ , скорошно начало(48h) на оталгия (при непроговорили деца – дърпане, триене на ухото) или интензивно зачервяване на ТМ. Поведение – при леки случаи с унилатерални симптоми при деца от 6-23 месеца или билатерални симптоми при деца на 2 години може да бъде удачно активно наблюдение.
Amoxicillin остава първа линия на терапия при деца, които не са приемали този антибиотик в последните 30 дни. Amoxicillin/clavulanate се препоръчва, ако в предходните 30 дни е приеман amoxicillin или ако е налице съпътстващ гноен конюнктивит, или детето има анамнеза за рекурентни отити, които не отговарят на лечението с amoxicillin. При деца с нетип I хиперсензитивност към пеницилин: cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime или ceftriaxone могат да бъдат подходящ избор.
Не се препоръчва антибиотична профилактика за намаляване честотата при рекурентен среден отит.
Фарингит – през зимата и пролетта до 20% от асимптомните деца могат да бъдат колонизирани с група A beta-hemolytic streptococci (GAS), което води до фалшиво положителни резултати от бързите RADT-тестове и увеличаване на излишната антибиотична експозиция. Стрептококовият фарингит се среща най-често при деца от 5-15 години и рядко в предучилищна възраст. Само по клинични признаци не могат да се разграничат GAS от вирусен фарингит. Деца със „сочно гърло“ плюс 2 или повече от изброените симптоми трябва да бъдат изследвани с RADT тест:
1. Липса на кашлица
2. Наличие на тонзиларен ексудат или оток
3. Анамнеза за фебрилитет
4. Наличие на подути и напрегнати предни шийни лимфни възли
5. Деца под 15 години
Тестуване не е необходимо да се провежда при деца под 3 години, при които GAS рядко причиняват фарингит. При деца и подрастващи негативния RADT тест трябва да бъде потвърден от микробиологично изследване /МБИ/ на гърлен секрет; положителен RADT тест не изисква МБИ потвърждение. Препоръчителният курс на лечение с орални бета лактами е 10 дни.
Заболяванията на ларинкса – ларингит, круп – синдром, ларинготрахеит, са по-чести в детството, особено до 6 години. Средната годишна честота е 4,7/ 1000. Най-чести причинители са вирусите – парагрип, RSV – до 5-годишна възраст, грип. Тежестта се оценява по белезите на учестеното и затруднено дишане, сърцебиене, бледост, изпотяване, отпадналост. При деца под 3-4 години е трудно да се извърши индиректна ларингоскопия /оглед на гърлото и гласните връзки на детето/ с огледало.
Бронхиолит – най-честата инфекция на ДДП при кърмачета. Бронхиолитът е остро, инфекциозно, възпалително заболяване на белодробнитe бронхиоли, характеризиращо се със “свирене” в гърдите и/или респираторен дистрес. Годишно заболяват 11% от децата < 1 год. и 6% от тези на 1-2 год. Боледуват повече момчета, отколкото момичета. Най-често се причинява от RSV, но може да бъде причинен от много други вируси. Бронхиолитът възниква най-често при деца под <24 месеца и се характеризира с ринорея, кашлица, свиркане, тахипнея и/или диспнея
Рискови фактори:
• Бронхопулмонална дисплазия /основно/
• Кистична фиброза на панкреаса
• Вродени сърдечни пороци с белодробна хипертензия
• Деца с имунен дефицит
• Тризомия 21
• Деца, родени с ниско тегло и недоносени
• Деца с вродени или придобити неврологични заболявания
• Пасивно тютюнопушене
• Деца ,отлеждани в условия на пренаселеност
• Изкуствено хранени деца
Рутинно провеждане на лабораторни и образни изследвания при леките случаи не е задължително, но рентгенография на гръдния кош може да се проведе при атипично протичащи случаи (липса на вирусни симптоми, тежък дистрес, рекурентен ход, липса на подобрение). Антибиотиците не са от полза и не бива да се изписват. Назална аспирация и симптоматични средства може да са полезни при всички пациенти. Бързодействащи бронходилататори може да се приложат, но по литературни данни само 1 от 4 деца с бронхиолит отговарят на това лечение. В терапията на бронхиолита се препоръчват и кортикостероиди, рибавирин и физиотерапия на гръден кош.
Въведените методи за идентифициране на вирусите – имуно-флуоресценция и ELISA, дават възможност да се изясни значението на различните вируси в етиологията на инфекциите на горните дихателни пътища. Вирусна култура, бързо откриване на антиген, полимеразна верижна реакция (PCR), тест на грипния вирус върху назофарингеален тампон е показан при пациенти, на които се препоръчва специфична антивирусна терапия. Бактериологичното изследване на секрети от горните дихателни пътища е рутинна практика, но резултатите се получават късно – след 48-72 часа, а това намалява тяхната практическа стойност. Експресният антигенен тест за група А стрептококи е с висока чувствителност и се позитивира за 10-20 минути.
Лечение и профилактика – общи принципи
Терапевтичният подход трябва да е комплексен и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки. Лечението на неусложнените случаи се провежда с антипиретици при дискомфорт от високата температура, локални средства, физиотерапевтични процедури. Препоръчва се антипиретично лечение да се прилага по принцип при деца с температура над 38оС. Важно е лечението на основната причина за фебрилитета. Всички деца с висока температура е задължително да бъдат внимателно преглеждани. Обичайната продължителност на антипиретичната терапия е 3-5 дни. NICE е клинично ръководство за подпомагане диагностиката, оценката на риска от сериозно заболяване и началното лечение на фебрилни деца под 5 години в доболничната медицинска помощ.
В комплексното лечение на причините на кашлицата в детската възраст изборът на подходящи за всеки конкретен случай симптоматични лечебни средства с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на ефективна дезобструкция.
Антибиотикотерапията е показана при бактериалните усложнения в зависимост от причинителя. На 21 март 2012 — New Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines посочват, че най-честите случаи на ОРЗ са причинени от вируси. Според публикуваните съобщения, придружаващи препоръките, до 98% от случаите са причинени от вируси и поради това няма да отговорят на лечение с антибиотици. Добре документирано в амбулаторната помощ е неподходящо изписване на антибиотици, особено при инфекции на горните дихателни пътища (ИГДП) с вирусен произход. В света се изписват над 200 млн рецепти само за лечение на тонзилофарингите. Антибиотици не са показани при грипоподобни състояния, когато бактериалните причинители са изключени клинично. Пациентите и родителите на деца с такива заболявания се нуждаят от предварителна информация за предприемане на съответни мерки – Международните препоръки за изписване на антибиотично лечение целят създаване на стандартизирани здравни грижи и са фокусирани върху усилията за подобряване качеството и постигането на по-добър изход от лечението.
Активната имунопрофилактика засега се ограничава до приложението на противограпина ваксина. Имунизацията е най-доброто средство срещу грип. Грипните вируси мутират много бързо, това налага грипната ваксина да се променя ежегодно.
Ролята на антихистамините е доказана при алергичните ринити и риносинуити. Витаминотерапиятa може да намали тежестта на симптомите. Все по-актуално е използването на комплексни препарати от растителен произход, какъвто например е Influcid®.
Антивирусна терапия при ОРВИ – търсят се препарати, които да облекчат клиничния ход на заболяването и да съкратят времето на протичане, без да имат сериозни нежелани ефекти. Поради бързото възникване на устойчиви към етиотропните препарати вирусни щамове, са нужни медикаменти, които стимулират клетъчната устойчивост, синтезата на интерферон и имунната защита.
Немедикаментозното лечение на острите респираторни инфекции, като правило включва постелен режим, млечно-растителна диета, инхалации. Детето трябва да е леко облечено в топла, но добре проветрена среда. Стайна температура около 20- 22оС е най-подходяща за малките деца. Необходимо е да се дават достатъчно течности и да се прекрати тютюнопушенето около детето. Подходящи са прясно изцедените и разредени с малко вода натурални сокове, чайове, плодови компоти.
Важно е подходящо използване на лични предпазни средства, изолация, както и други антиинфекциозни мерки.
Профилактичните мерки включват и подобряване условията на отглеждане и хранене, закалителни процедури, отглеждане на често боледуващите деца в т.н.” микро детски заведения”, предпазване от инфекции.