Брой 2/2015
Тест по клиничен случай
Жена на 48 годишна възраст е с наскоро диагностициран асимптоматичен диабет тип 2. Резултатите от изследванията показват хемоглобин А1с (HbА1с ) – 7.1% и ниво на захар в кръвта – 172 mg/dL (9.56 mmol/l). След като е получила резултатите си преди два месеца, пациентката е преминала на диета и е започнала да се движи по-активно /ходи по 30 мин. два пъти седмично/. Впоследствие е насочена към ОПЛ, който e назначил допълнителни лабораторни изследвания на гладно. Кръвната й захар на гладно е била 136 mg/dL (7.56 mmol/l) (таргетна стойност, < 110 mg/dL – 6.11 mmol/l), HbА1с 6.9%, азот в кръвната урея (BUN)– 22 mg/dL (7.86 mmol/l), креатинин – 1.1 mg/dL (97.24 µmol/l), общ холестерол – 210 mg/dL (5.44 mmol/l), холестерол с високоплътен липопротеин (HDL) – 36 mg/dL (0.93 mmol/l), триглицериди – 240 mg/dL (2.71 mmol/l), холестерол с нископлътен липопротеин (LDL) – 130 mg/dL (3.34 mmol/l), аспарат аминотрансфераза (AST) – 42 UI/L, аланин аминотрансфераза (ALT) – 48 UI/L. Скрининг тестът за микроалбуминурия е бил отрицателен.
По отношение на фамилната анамнеза на пациентката, майка й е починала на 66 годишна възраст след остър инфаркт на миокарда. Баща й, пушач, е имал високо кръвно налягане и е починал от инсулт на 70 годишна възраст. Има и брат, който е развил диабет тип 2 на 54 годишна възраст и 3-ма други братя и сестри в добро здраве.
Пациентката е семейна с 2 деца на 22 и 24 години. Тя си спомня, че може би е имала някаква „захар“ по време на втората й бременност и при раждане момченцето й е било с тегло 4,05 kg /9 lbl/. Работи на рецепция и не упражнява редовно физически дейности.
При преглед се установява: ръст 5’2“ (1.58 m), тегло 72,5 kg /161 lbl/ (индекс на телесна маса /BMI/ 32), кръвно налягане 138/82 mm Hg, равномерен сърдечен пулс – 76 удара в минута, талия – 96,5 cm /38“/ . Всичко останало е било нормално, фундоскопията е била също нормална.
Тъй като пациентката е с диабет тип 2, базирайки се на изследване на кръвната захар на гладно – 172 mg/dL (9.56 mmol/l) и HbА1с – 7.1%, какво би трябвало да се предприеме като начална терапия в допълнение към продължаващите опити да й се помогне да промени начина си на живот?
- основна терапия с инсулин като се започне с 18 U всяка нощ със самотитриране на инсулина
- основен инсулин 18 U дневно и метформин 500 mg дневно
- метформин 500 mg два пъти дневно
- глимепирид 2 mg два пъти дневно
- GLP-1 рецепторен агонист дневно
Верен отговор: Метформин 500 mg два пъти дневно
Дискусия:
Диабетния алгоритъм за гликемичен контрол на Американската Асоциация на Ендокринолозите/Американския Колеж по Ендокринология (AACE/ACE) препоръчва метформин като предпочитана начална монотерапия за пациенти с HbА1с в диапазон 6.5% – 7.5% при нормална функция на бъбреците (фиг.1)
Обикновено метформин е ефективен и се понося добре. Той е насочен към основната физиология, свързана с диабет тип 2, повишена резистентност към инсулин. При метформин има изключително нисък риск от хипогликемия, когато се използва като монотерапия, обикновено не се отразява на теглото, дори се свързва с леко отслабване. Профилът на нежеланите реакции е доста благоприятен. Могат да настъпят странични гастроинтестинални ефекти , но обикновено те са слаби и често не се налага прекъсване на лечението. При удължената форма на освобождаване на метформин и оригиналните продукти, нежелани реакции на стомашно-чревния тракт минимални. Важно е пациентът да има нормална бъбречна функция, тъй като метформин се екскретира първоначално чрез бъбреците. Трябва също да се избягват проблеми, които потенциално предразполагат към млечна ацидоза, като алкохолизъм и дехидратация. Въпреки че е сериозно усложнение, млечната ацидоза се среща рядко. Метформин трябва да се употребява с повишено внимание при хора над 80 годишна възраст. Друго предимство е, че метформинът е сред най-евтините лекарства. Максималната ефективна доза е 2000 mg дневно.
Според алгоритъма на AACE/ACE инкретиново базираните форми на лечение – инхибитори на дипептил пептидаза-4 (DPP-4) и глюкагон-подобните пептиди-1 рецепторни агонисти (GLP-1) – са възможен първи избор при монотерапия. И двете форми са ефикасни при понижение на HbА1с . И двете имат изключително добри профили на безопасност по отношение ниския риск от нежелани реакции и хипогликемия. Тези агенти са често препоръчвани за монотерапия, когато метформин е противопоказан. GLP-1 рецепторните агонисти изискват инжекционно приложение (два пъти дневно за екзенатид, веднъж дневно за лираглутид или веднъж седмично за екзенатид QW).
Кога инсулиновата терапия е подходяща за диабетици като тази пациентка? Повечето пациенти с неохота започват прилагането на инжекционни медикаменти, особено в началото на заболяването. Основният инсулин може да се свърже с хипогликемия при пациенти с HbА1с със стойностите в диапазон (<7.5%). Инсулинът почти винаги се свързва с наддаване на тегло и понякога със задържане на течности. Като се има предвид, че пациентката е наскоро диагностицирана и лекувана, не се налага инсулинова терапия в този период. Обаче, при много пациенти на известен етап от развитието на заболяването е възможно да се премине към инсулин.
Сулфонилуреите като глимепирид могат да доведат до хипогликемия и наддаване на теглото. Същестува риск от поява на хипогликемия при стойности на HbА1с (- <7.5%). Съществува също възможност сулфонилуреите да доведат до увреждане на бета клетките в по-голяма степен в сравнение с други средства, както бе предложено от резултатите от UKPDS. В противоречие с повечето други алгоритми, включително становището на Американската Диабетна Асоциация 2012/Европейската Асоциация за Изследване на Диабета (ADA/EADS), алгоритъмът на AACE/ACE не включва сулфонилуреите като опция за монотерапия предвид риска от хипогликемия, ограничената продължителност на ефикасността и вероятността от напълняване.
Проследяваща визита
Пациентката се явява на проследяваща визита 3 месеца след лечение с метформин 500 mg два пъти дневно с HbА1с 6.5% и кръвна захар на гладно 127 mg/dL (7.06 mmol/l). Тя съобщава за временно гадене и лека, но поносима интермедиентна диария.
Алгоритъмът на AACE/ACE активно препоръчва лекарят да проследява внимателно лечението (всеки 2 до 3 месеца) и да увеличи дозировките до постигане на прицелните нива HbА1с .
Въпрос: Как бихте променили лечението на пациентката в този момент?
- Повишение на метформина на 1000 mg два пъти дневно
- Добавяне на инкретин-базирана терапия (инхибитор DPP-4 или рецепторен агонист GLP-1)
- Добавяне на глипицид 5 mg два пъти дневно
- Добавяне на основен инсулин 15 до 20 U преди лягане
Верен отговор: Добавяне на инкретин-базирана терапия (инхибитор DPP-4 или рецепторен агонист GLP-1)
Дискусия:
При тази пациентка с наскоро получен диабет и без диабетични усложнения се налага по-интензивно лечението с цел постигане на таргет HbА1с 6.5%. Тъй като главният фактор, допринасящ за увеличение на HbА1с в тази граница е с отклонение след хранене7, се предпочитат фактори като DPP-4 инхибитори и GLP-1 рецепторни агонисти, които повлияват благоприятно хипергликемията след хранене (таргет< 140 mg/dL) (
Инкретин- базираните агенти обикновено се свързват с минимален риск от хипогликемия. DPP-4 инхибиторите са неутрални по отношение на теглото; GLP-1 рецепторните агонисти обикновено се свързват със значително понижение на теглото и понякога (главно при затлъстели в болезнена форма пациенти) с голяма загуба на тегло. DPP-4 инхибиторите и GLP-1 рецепторните агонисти имат предимството, че стимулират бета клетките да секретират инсулин по глюкозозависим начин. Това означава, че тъй като кръвната захар пада до нормална гликемия, ефектът от инкретин- базирания медикамент се редуцира или спира. Тъй като захарта пада от ниво (напр. 150 mg/dL) ( 8.33 mmol/l) до нормална или близо до нормалната стойност, (напр. 90 mg/dL) ( 5 mmol/l, увеличението на инсулиновата секреция от инкретин-базираната терапия е сравнително по-малко. Подобно, инхибирането на секрецията на глюкагон от алфа клетките на панкреаса спира, тъй като нивата на глюкоза падат до нормалните или ниски, така че контролът на глюкагона се възвръща при нужда.
При пациентката дозата метформин не трябва да се повишава, имайки предвид нейните гастроинтестинални симптоми. Както бе споменато по-рано, формите на метформин с удължено освобождаване и оригинални форми могат да имат по-добра гастроинтестинална поносимост, отколкото генеричния метформин.
