Брой 5/2015
Тест по клиничен случай
Момче на 15 години е със следните симптоми: кихане, ясно изявена ринорея, сърбеж в носа, назална конгестия,сърбеж в очите/ушите/гърлото, зачервени и насълзени очи. Съобщава, че в миналото симптомите му са се влошавали през май и юни, съвсем са намалявали през юли, но са агравирали отново от умерена до тежка степен през есента /обикновено в средата на август и през септември/. От около година пациентът е с лека назална конгестия. Това не е първа година, в която има голямо сезонно проявление, но симптомите през май и юни са по-тежки, отколкото в предишните години.
Диагнозата АР изисква снемане на задълбочена анамнеза, особено за наличие на алрегии, фамилна обремененост и идентифициране на причинителя на алергията. Анамнезата на пациента и физикалният преглед корелират с наличието на специфични имуноглобулин Е (IgE) антитела към съответните аероалергени, установени от кожен тест или опит ин витро. Тъй като повечето пациенти са с изострена чувствителност, но без наличен симптом на АР, диагнозата АР може да бъде направена само чрез корелиране на резултатите от теста за алергия със симптомите. Тест за функция на белите дробове може да бъде показан за пациенти, за които се подозира, че имат астма. Компютърна томография на синусите е подходяща, когато има подозрение за заболяване на синусите.
Гореописаният пациент е изпратен при специалист-алерголог за извършване на тест за алергия. Резултатите са положителни за алергия към фуражна трева и амброзия, но отрицателни за Bermuda grass /вид фуражна трева/, домашна прах, пърхот от котки, хлебарки и мухъл. Диагнозата му е сезонен АР с по-малък компонент НАР. Назалните му симптоми не са все още добре овладяни, независимо от придържането към лечението с кортикостероиди.
Коя от следващите стъпки би била подходяща?
- Прибавяне на назален кромолин натрий
- Прибавяне на интраназален антихистамин към интраназалния кортикостероид
- Прибавяне на ЛТРА
- Преминаване към интраназален ипратропиум
Верен отговор: Прибавяне на интраназален антихистамин към интраназалния кортикостероид
Итраназалният ипратропиум би бил подходящ, ако пациентът се оплакваше само от ринорея. Мета-анализите не могат да демонстрират, че комбинирането на орален антихистамин с интраназален кортикостероид е по-ефективно от монотерапия с интраназален кортикостероид за рефракторни симптоми на АР, докато прибавянето на интраназален антихистамин би предоставило допълнителна полза за пациент с АР, който вече получава интраназален кортикостероид. Няма убедително доказателство, че прибавянето на назален кромолин или ЛТРА към интраназалния кортикостероид, води до по-голямо подобрение на симптомите на АР, отколкото интраназален кортикостероид.
Ефикасността на лечението трябва да бъде оценявана на всяка проследяваща визита, а всички промени трябва да бъдат своевременно отразявани. Факторите за мониториране включват назални симптоми /запушване, ринорея, сърбеж/, физикални признаци на ринита /оток на лигавицата на носните конхи/, влияние на симптомите върху КЖ на пациента и способността му да извършва ежедневни дейности /да ходи на училище, работа, социален живот/ и всякакви нежелани лекарствени реакции, свързани с лечението.
При пациенти, при които няма оптимален отговор от лечението, може да се наложи лечение стъпка-нагоре или стъпка-надолу. При пациенти, които се придържат към препоръчаната терапия, но чието състояние не се повлиява напълно от лечението, се налага преминаване към друг клас лекарства или прибавяне на друго лекарство към текущия режим. Обаче, Joint Task Force отбелязва, че комбинациите не са непременно по-ефективни, отколкото монотерапия; потенциалният риск от допълнителни нежелани лекарствени реакции при комбинирано лечение трябва да се балансира срещу вероятността от допълнителна полза. Трябва да се обмисли насочване към специалист /алерголог или алерголог/имунолог/, ако ринитът персистира, има неадекватен отговор от лечението, усложнения на АР, съпътстващи състояния /астма, хроничен синузит/, тежки симптоми или нежелани реакции, свързани с лечението, или ако се обмисля алергенна имунотерапия /АИТ/.
Оралните антилевкотриен-агенти могат да се използват самостоятелно или в комбинация с антихистамини за АР. Комбинацията, която може да има или да няма допълнителен ефект, е по-малко ефективна, отколкото интраназалните кортикостероиди. Назалният кромолин натрий може да намали симптомите на АР при някои пациенти, особено ако лечението е започнало преди симптомите да са станали тежки. Оптимални ползи са постигнати с администриране 4 пъти на ден. Не съществува доказателство, че добавянето на назален кромолин към интраназален кортикостероид би било по-ефективно, отколкото интраназален кортикостероид самостоятелно.
Интраназалните антихолинергици намаляват риноеята, но имат минимален ефект върху конгестията. Те могат да се комбинират или с антихистамини, или с интраназални кортикостероиди за по-голяма ефикасност без повишаване на риска от проява на нежелани реакции. Ипратропиум във вид на спрей може също да бъде подходящ за пациенти с НАР, чийто първоначален симптом е ринорея.
Лекуващият лекар добавя на пациента интраназален антихистамин към интраназалния кортикостероид, но майката на момчето се обажда след една седмица, за да съобщи че то все още има симптоми на заболяването, които са станали причина да отсъства няколко дни от предсезонна тренировка за есенните спортове, а така също и от училище. Сега симптомите му пречат да спи. Той се оплаква, че назалните спрейове не му понасят – не желае да ги прилага, така че не ги използва последователно. Тогава общопрактикуващият лекар насочва пациента към специалист.
