Брой 7/2016
Ученик на 19-годишна възраст посещава спешно отделение с подутина с признаци на възпаление в лявата ингвинална област. Лезията се е появила приблизително преди 5 дни, скоро след като пациентът участвал в състезание по борба. Отначало е забелязал зачервяване, подуване и дискомфорт, които са прогресирали през последните 5 дни и са се разпространили върху по-голямата част от бедрото. Той търси медицинска помощ, тъй като ацетаминофенът – лекарство, отпускано без рецепта, което е облекчило дискомфорта му, вече няма ефект.
Лекарят снема анамнезата, преглежда пациента и назначава лабораторни изследвания /Табл.1/.
Таблица 1 Физикален преглед и резултати от лабораторни изследвания
Физикален преглед
Жизнени показатели
КН = 114/76 mm Hg
СЧ = 120 удара/min
РЧ = 12 вдишвания/min
Температура = 37.8° C
Инспекция и палпиране
В лявата ингвинална област се установява зачерваване и лека чувствителност при палпиране
9 cm абцес в ингвиналната гънка, по средата между гениталиите и левия преден илиачен гребен.
Резултати от лабораторни изследвания
Левкоцити – 16 000 клетки/µL, 82% неутрофили
Хемоглобин, тромбоцити – В нормални граници
Основен метаболитен панел – В нормални граници
КН – кръвно налягане; СЧ – сърдечна честота; РЧ – респираторна честота;
Пациентът съобщава, доколкото му е известно, че никой от неговите съотборници не е имал подобна лезия и отрича той да е имал подбни лезии в миналото. Има моногамна връзка с партньорка и преди година е правил ХИВ тест, който е бил отрицателен.
Коя е следващата най-подходяща стъпка за лечение на пациента?
- Извършване на инцизия и дренаж на абсцеса
- Извършване на инцизия и дренаж на абсцеса и започване на емпирична антибиотична терапия
- Извършване на инцизия и дренаж на абсцеса, вземане на проба от гнойния ексудат за микробиологично изследване и започване на емпирична антибиотична терапия
- Извършване на инцизия и дренаж на абсцеса, вземане на проба от гнойния ексудат за микробиологично изследване, вземане на кръв за микробиологично изследване и започване на емпирична антибиотична терапия
Верен отговор: Извършване на инцизия и дренаж на абсцеса, вземане на проба от гнойния ексудат за микробиологично изследване и започване на емпирична антибиотична терапия
Начално лечение на инфекция на кожата и меките тъкани
Насоките на Американското Общество по Инфекциозни Болести препоръчват извършване на инцизия и дренаж на абцеси, карбункули, възпалени епидермални кисти и големи фурункули. Тези термини, които често биват бъркани са дефинирани в Таблица 2.
Таблица 2 Видове инфекции на кожата и меките тъкани
Инфекции на кожата и меките тъкани Описание
Абсцес – Локализирано събиране на гной в дадена част на тялото, обградено от възпаление и едем; може да произлиза от 1 или множество фоликули; често е по-голям от карбункулите, съдържа гноен ексудат в или под дермата и е придружен от зачервяване, едем и/или индурация.
Карбункул – Група от много на брой възпалени фурункули; инфектираният материал се образува дълбоко в кожата; наличието на повече от 1 карбункул се нарича карбункулоза.
Целулит – Дифузна, разпространяваща се инфекция на по-дълбоките слоеве на кожата, характеризираща се с болка, зачервяване, топлина, едем и/или индурация.
Епидермална киста – Доброкачествено, подкожно събиране на сквамозен епител под формата на възел, обикновено липсва симптоматика, при руптура или инфектиране могат да се проявят симптоми (локален възпалителен отговор).
Еризипел – Неусложнен целулит, несупуративен, остър и разпространяващ се, повърхностен.
Фоликулит – Възпаление или инфекция (бактериална или гъбична) на 1 или повече космени фоликули върху заразен участък от кожата; характеризира се с малки, жълтеникаво-бели пустули обградени от тесни червени кръгове; може да причини появата на циреи и сериозни кожни инфекции.
Фурункул – Единичен цирей, който възниква от абсцедирали космени фоликули и често се разпростира дълбоко в дермата; едновременната поява на множество фоликули или персистиращата последваща поява на фурункули за период от седмици или месеци се нарича фурункулоза.
Приложението само на инцизия и дренаж е често пъти достатъчно за лечение на някои кожни инфекции и инфекции на меките тъкани, като например леко изразени фурункули, карбункули или абсцеси. Много проучвания са демонстрирали, че добавянето на антибиотична терапия след инцизия и дренаж на неусложнени абсцеси, в частност не подобрява изхода. Антибиотична терапия се препоръчва при пациенти, покриващи критериите за синдрома на системния възпалителен отговор – състояние на възпаление, засягащо цялото тяло, което често представлява имунен отговор към инфекцията: температура >38°C или < 36°C, тахипнея (респираторна честота >24 вдишвания /min) или парциално налягане на въглероден диоксид в артериалната кръв 90 удара/min), левкоцити >12 000 клетки/µL или
Трябва да се вземе проба от гнойния ексудат за оцветяване по Грам и култура, за да се направи опит за идентифициране на патогена и насочване към избор на антимикробна терапия. Въпреки че запълването на големи абсцесни кухини с превързочен материал би било от помощ, установено е, че няма допълнителна полза от това при кухини, по-малки от 5 cm в диаметър. Изборът на антимикробен агент трябва да се основава на наличната информация от културата, локалната антимикробна резистентност и анамнезата на пациента за алергии или непоносимост към лекарства.
Насоките на Американското Общество по Инфекциозни Болести препоръчват микробиологично изследване на кръвна култура при пациенти със злокачествени заболявания, тежки системни прояви, като висока температура или хипотензия; и/или необичайни предразполагащи фактори, като дълбоко нараняване, ухапване от животни, неутропения или тежък клетъчно-медииран имунен дефицит. Изследването на кръвни култури не дава резултат (положителни при <5% от случаите) за повечето случаи на целулит. При пациента наличието на тахикардия, изразена левкоцитоза и големият абсцес изисква антибиотична терапия; при пациента няма индикации за вземане на кръвна проба за култура. Извършва се инцизия и дренаж, взема се проба от гнойния ексудат за микробиология и чувствителност.
Обмисляте избор за емпирична антибиотична терапия докато чакате резултатите от културите. Всяко от следните изброени предложения е подходящо, с изключение на едно. Кое е то?
- Ванкомицин
- Линезолид
- Даптомицин
- Цефтриаксон
Верен отговор: Цефтриаксон
Оценяване на инфекциите на кожата и меките тъкани
Първоначалното лечение на инфекциите на кожата и меките тъкани зависи от това дали инфекцията е гнойна или не, а така също и от нейната тежест (Таблица 3). Алгоритъм за лечение на гнойни, стафилококови инфекции на кожата и меките тъкани е показан на Фигура 2.
Таблица 3 Тежест на инфекциите на кожата и меките тъкани
Степен на тежест – Характеристики
Лека – Слабо изразена инфекция на кожата и меките тъкани без системни признаци на инфекция: температура > 38°C или < 36°C; СЧ > 90 удара/min; РЧ >24 вдишвания/min или ПНСО2 < 32mmHg; или левкоцити > 12 000 клетки/ µL или
Умерена – Всяка инфекция на кожата и меките тъкани с признаци на синдром на системен възпалителен отговор.
Тежка – Всяка инфекция на кожата и меките тъкани, която не е отговорила на инцизия и дренаж плюс орални антибиотици или с признаци на синдром на системен възпалителен отговор
ПНСО2 – парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв
Малкият абсцес може да бъде лекуван адекватно само с инцизия и дренаж. Умерените или тежки инфекции изискват антибиотична терапия. Staphylococcus aureus е важен причинител на гнойна инфекция на кожата и меките тъкани и степента на метицилин-резистентните Staphylococcus aureus (МРСА) е висока в повечето участъци. Поради тази причина, емпиричната антибиотична терапия за пациенти с инфекция на кожата и меките тъкани обикновено включва антибиотик с покритие срещу метицилин-резистентни Staphylococcus aureus, като ванкомицин, даптомицин, линезолид, телаванцин или цефтаролин. Ако се идентифицира метицилин-чувствителен
Staphylococcus aureus (МЧСА), често антибиотичната терапия може да се ограничи до антистафилококов ß лактам.
Първоначално лечение на локализирани гнойни стафилококови инфекции на кожата и подкожните тъкани За умерено тежки инфекции могат да са достатъчни орални лекарствени продукти като триметоприм-сулфаметоксазол или доксициклин. Подходящи антибиотици за емпирично лечение на тежки инфекции на кожата и подкожните тъкани включват ванкомицин, даптомицин, линезолид, тедизолид, телаванцин, цефтаролин, оритаванцин или далбаванцин. Всеки от тях притежава предимства и недостатъци (Таблица 4).
Таблица 4 Относителни предимства и недостатъци на лекарствените продукти, използвани за емпирично лечение на инфекции на кожата и подкожните тъкани
Лекарство и механизъм на действие – Предимства и недостатъци
Ванкомицин – Гликопептиден антибиотик, който инхибира синтеза на клетъчната стена
Предимства – Ниска цена, значителен дългогодишен клиничен опит, добро действие срещу най-честите причинители на инфекции на кожата и меките тъкани, относително ниска степен на резистентност към ванкомицин в изолати на Staphylococcus aureus.
Недостатъци – Изисква внимателно мониториране на нивата на лекарството и приспособяване на дозата за постигане на терапевтичен ефект и избягване на сигнификантна токсичност, вкл. ототоксичност и нефротоксичност. Изисква се рутинно вземане на кръвни проби за мониториране на кръвната картина, бъбречната функция и нивата на лекарството. При повечето пациенти се изисква доза два пъти дневно, което е неудобно за амбулаторни пациенти на И.В. (интравенозна) терапия.
Даптомицин – Липопептиден антибиотик, който разрушава функцията на мембраната на бактериалните клетки.
Предимства – Прилага се веднъж на ден, намаляване на случаите на нефротоксичност, свързана с лечението, не се налага мониториране на нивата на лекарството. Недостатъци – Значително по-скъп от ванкомицин; може да причини рабдомиолиза; препоръчват се рутинни лабораторни анализи, включващи нива на креатин киназа.
Линезолид, тедизолид – Оксазолидинони, които блокират синтеза на белтък на рибозомно ниво.
Предимства – Отлична орална бионаличност, която улеснява преминаването от И.В. към орална терапия, не изисква рутинно лабораторно мониториране при кратки терапевтични курсове, а липсата на нефротоксичност изключва нуждата от приспособяване на дозата, въз основа на бъбречната функция.
Недостатъци – (линезолид)* Моноаминооксидазен инхибитор, противопоказен при пациенти, приемащи селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина или други серотонергични лекарства за предотвратяване развитието на серотонинов синдром. Може да причини супресия на костния мозък след продължителна употреба. *Налични данни предполагат, че тези нежелани ефекти могат да са по-редки при тедизолид, по-нов оксазолидинон, но липсва по-продължителен клиничен опит.
Цефтаролин – 5-то поколение цефалоспоринов антибиотик, който се свързва към пеницилин-свързващите протеини (ПСП), включително ПСП 2а, MРСА-специфичен ПСП, който има слаб афинитет към повечето други бета-лактамни антибактериални средства.
Предимства – Понася се добре и свързаните с лечението нежелани събития, вкл. нефротоксичност, не са чести; притежава известна активност срещу Грам-отрицателни бактерии, което може да има допълнителен положителен ефект при смесени инфекции или по-необичайни причинители на инфекции на кожата и подкожните тъкани.
Недостатъци – Не действа на някои от по-резистентните Грам-отрицателни организми, вкл. Pseudomonas aeruginosa и организми, произвеждащи бета-лактамаза с разширен спектър; по-скъп в сравнение с ванкомицин; изисква приложение поне 2 пъти дневно, а също така и рутинно лабораторно мониториране.
Далбаванцин, оритаванцин – По-нови гликопептидни антибиотици, които инхибират транс- гликозилирането, разрушавайки функцията на мембраната на бактериалната клетка. Предимства – Дълъг полуживот, повечето случаи на целулит могат да се лекуват само с 1 или 2 инфузии; не се препоръчва рутинно мониториране на лекарството.
Недостатъци – Много скъпи; независимо че дългият им полуживот може да минимизира нуждата от повтаряне на дозата антибиотик; възникналите нежелани рекции могат да бъдат по-трудно овладяни; не се отстраняват чрез диализа; трябва да се избягват при пациенти с известна тежка алергия към ванкомицин.
Пациентът покрива 2 критерия на синдрома на системния възпалителен отговор (СЧ>90 удара/min и левкоцити >12 000 клетки/µL), които в този случай индикират тежък гноен целулит. В допълнение, голямата площ на засягане от целулита при пациента отговаря на критерия за остра бактериална инфекция на кожата и кожната структура, дефинирана от Американската администрация по храните и лекарствата като „бактериална инфекция на кожата с размер на лезията поне 75 cm2 (размерът на лезията се определя на база обхвата на зачервяване, едема или индурацията). Тази дефиниция се прилага за целулит/еризипел, инфектирана рана и голям кожен абсцес. Важно е да се отбележи, че вторични инфекции от изгаряния и язви при диабетно стъпало се изключват от това определение.
Културите от взетата проба са положителни за метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, който често се среща върху кожата на човек и може да причини редица кожни инфекции и инфектиране на рани. Пациентът е хоспитализиран и лекуван с ванкомицин 1500 mg интравенозно два пъти дневно (с таргетно ниво от 15 до 20 µg/mL). След първоначално подобрение от назначения антибиотик на пациента е поставен периферен катетър и той е изписан с назначен 10-дневен курс на лечение с ванкомицин. Възстановил се е напълно.
Шест месеца след пълното възстановяване, пациентът се явява отново в спешното отделение с абсцес на същото място в ингвиналната област както преди. При физикален преглед се установява абсцес с 5 cm в диаметър с умерено изразен обграждащ го еритем. Рецидивиращите абсцеси, дължащи се на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus, обикновено не се появяват на точно същото анатомично място без подчертана структурна причина или дълбока инфекция и би трябвало да подтикнат към търсене на локални причини като:
- Хидраденитис супуратива: състояние на възпалени космени фоликули близо до апокринните потни жлези; чести места на поява са слабините, седалището, поясната област и подмишниците; състоянието е хронично и инвалидизиращо, причиняващо често келоиди, контрактури и неподвижност
- Рецидивиращ целулит, предизвикан вторично от чужди материали: класически се появява на мястото на травма, или на имплантирани протезни материали или изделия; рядко може да се наблюдава при самоинокулиране на чужди материали (напр. мляко, фекалии, терпентин, слюнка, талк и бензин) при пациенти със синдром на Мюнхаузен
- Пилонидална киста: киста, съдържаща косми, която може да се развие около горния край на браздата между седалищните мускули и може да се превърне в болезнен абсцес или секретираща кухина; смята се, че се предизвиква от грануломатозна възпалителна реакция от проникването на косъм в подкожните тъкани на база дилатиран космен фоликул; рецидивирането е доста често.
При прегледа на пациентът не се установяват белези в подмишницата, поясната област или слабините, освен това мястото на абсцеса не е типичнио за пилонидална киста. Извършените инцизия и дренаж не показват чужд материал. Взема се решение за емпирично лечение на инфекцията с триметоприм-сулфаметоксазол. Пациентът казва, че след седмица планира да присъства на плажна сватба и иска по това време да бъде напълно възстановен от тази проява на целулит.
Коя от следните изброени възможности препоръчвате за ускорено лечение на целулита на пациента?
- Системен кортикостероид
- Локален кортикостероид
- Локален антибиотик
- Еднодозова инфузия на дългодействащ антибиотик
Верен отговор: Системен кортикостероид
Ускоряване лечението на целулита
Противовъзпалителни агенти, включително системни кортикостероди, могат да ускорят лечението на целулит. Рандомизирано контролирано проучване на 112 пациенти е показало по-късо средно време за излекуване в групата, получила преднизон 40 mg дневно, сравнена с плацебо
(5 дни срещу 6 дни [Р <0.01]). Нестероидните противовъзпалителни средства са показали подобни ползи. Пилотно проучване е установило, че повече от 80% от пациентите, получили ибупрофен 400 mg на всеки 6 часа за 5 дни, са демонстрирали подобрение на целулита в рамките на 1 до 2 дни, сравнени с 9.1% от тези, неполучили нестероидни противовъзпалителни средства.
В Насоките на Американското Общество по Инфекциозни Болести се казва, че или нестероидните противовъзпалителни средства като ибупрофен 400 mg 4 пъти дневно за 5 дни, или преднизон 40 mg дневно за 7 дни, могат да бъдат приети като средства намаляващи продължителността на симптомите, свързани с инфекциите на кожата и подкожните тъкани.
Локалните кортикостероиди и локалните антибиотици не намаляват времето за възстановяване от целулит. Локалните антибиотици са не само неефективни при лечение на целулит, но могат и да бъдат свързвани с повишен риск от инфекции на горните дихателни пътища, промени в микрофлората на кожата и колонизация с резистентни бактерии. Изключение прави импетигото, при което локалните антибиотици са предпочитани пред системните агенти. Лечението с всеки от новите, дългодействащи гликопептидни антибиотици би трябвало да се ограничи само до тежки инфекции на кожата и подкожните тъкани или остри кожни бактериални инфекции и остри инфекции на кожната структура. В допълнение, тези антибиотици не са по-лоши от ванкомицин и/или линезолид, но не са били сравнявани с по-стари антибиотици (триметоприм-сулфаметоксазол, доксициклин или цефалексин), използвани за лечение на леки до умерени форми на инфекции на кожата и подкожните тъкани.
Пет месеца по-късно пациентът се явява отново. Сега той има нов абсцес, на място, различно от това на първите 2 абсцеса. Установява се, че причината за този абсцес отново е метицилин-резистентни Staphylococcus aureus.
Коя от следните изброени възможности се препоръчва за понижение риска от по-нататъшна повторна поява на абсцеси, предизвикани от метицилин-резистентни Staphylococcus aureus?
- Супресивна антибиотична терапия с пеницилин или цефалексин
- 5-дневен режим на деколонизация с интраназален мупироцин прилаган 2 пъти дневно
- Супресивна антибиотична терапия плюс 5-дневен режим на деколонизация
- 5-дневен режим на деколонизация с интраназален мупироцин прилаган 2 пъти дневно, ежедневни промивки с хлорхексидин и ежедневно почистване на личните принадлежности (кърпи, чаршафи и дрехи)
Верен отговор: 5-дневен режим на деколонизация с интраназален мупироцин прилаган 2 пъти дневно, ежедневни промивки с хлорхексидин и ежедневно почистване на личните принадлежности (кърпи, чаршафи и дрехи)
Не е възможно супресивната антибиотична терапия, нискодозовата профилактика с пеницилин или цефалексин да доставят полза за пациенти, които вероятно са колонизирани с метицилин-резистентни Staphylococcus aureus и този подход не е препоръчван в Насоките на Американското Общество по Инфекциозни Болести.
Деколонизацията може да понижи носителството на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus при пациенти с хронична колонизация с метицилин-резистентни Staphylococcus aureus, но това е до известна степен спорно. Приблизително 50% до 75% от пациентите, които претърпяват деколонизация, се реколонизират в рамките на 1 година. Демонстрирано е обаче, че деколонизацията понижава риска от повторна поява на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus и инфекции на кожата и подкожните тъкани. Проучване с деколонизация на цялото домакинство са показали, че рискът от повторна поява на инфекции на кожата и подкожните тъкани в рамките на 12 месеца е намалял от 72% на 52%. Американското Общество по Инфекциозни Болести одобрява режим на 5-дневна деколонизация с приложение на интраназален мупироцин 2 пъти дневно, ежедневни промивки с хлорхексидин и ежедневно почистване на личните принадлежности като кърпи, чаршафи и дрехи (които се считат за източници на предаване на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus при близки контакти и са показали предаване на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus за период над 8 седмици след контаминация).
Заключение:
Пациентът напълно се възстановява от последната инфекция с метицилин-резистентни Staphylococcus aureus на време за да посети плажната сватба. Преминава режим на деколонизация, като се надява да няма рецидив и да продължи да се състезава в отбора по борба.
