Брой 9/2025
Представяме пациент на 25 години, работещ на пълен работен ден като софтуерен инженер. Първоначално се явява в клиника преди 2 месеца с упорита подутина по гърба на дясната си ръка. По това време той заявява, че е забелязал малка лезия преди около 6 седмици и че тя постепенно се е увеличила по размер. Наскоро лезията се е отворила леко, което е довело до повърхностна рана, от която периодично се отделя бистра течност. Пациентът не съобщава за съпътстваща болка или значителен дискомфорт, но е обезпокоен от появата и персистирането на лезията. Опитал е лечение с хидрокортизонов крем без рецепта и локални антибиотични мехлеми, без забележимо подобрение. Отрича всякаква анамнеза за травма в областта, скорошни ухапвания от насекоми или излагане на дразнители.
Предписани са му перорални антибиотици и лезията е започнала да заздравява и е намаляла леко по размер. Сега, 8 седмици по-късно, лезията се е отворила отново и се увеличава по размер. Таблица 1 обобщава неговите изследвания.
Таблица 1. Данни за пациента
Информация за пациента
• 25-годишна възраст, мъжки пол
• Ръст: 182 см 1 тегло: 86 кг
Лична и фамилна анамнеза
• Несигнификантна анамнеза
• Без анамнеза за кожни състояния или предишни
дерматологични лечения
• Неизвестни алергични реакции
• Без фамилна анамнеза за кожни смущения или
злокачественост
Социална анамнеза
• Непушач; не консумира алкохол
• Не е известно излагане на опасни химикали
• Без скорошни пътувания
Физически преглед и преглед на системите
• Наблюдава се твърда, повдигната лезия с размери 3 см в
диаметър на гърба на дясната ръка
• Лезията има леко отворена област с влажна,
незарастваща повърхност, от която изтича
бистра течност. Околната кожа изглежда нормална,
без еритем или улцерация
• Не е наблюдавана лимфаденопатия в
локалните лимфни възли
• Не са забелязани други кожни лезии или обриви,
другаде по тялото
• Отрича треска, втрисане или системни симптоми;
няма промени в теглото или апетита
Абревиатури: CBC – пълна кръвна картина; CMP – подробен метаболитен панел.
Въпрос: Въз основа на представянето и симптомите на този пациент, подозирате, че тази лезия не е инфекциозна. Коя диагностична оценка би била най-подходяща за определяне на диференциалната диагноза?
- Биопсия и патологична оценка на лезията
- Кръвни изследвания за идентифициране на потенциални възпалителни маркери
- Цитологично изследване на течността от раната
- Магнитно-резонансна томография (ЯМР) на ръката
Верен отговор: Биопсия и патологична оценка на лезията
Кожна биопсия, в идеалния случай, извършена от хирург или дерматолог, е най-подходящата оценка в този случай, тъй като позволява хистопатологично изследване на лезията, за да се определи нейния характер, дали е доброкачествена или злокачествена. Предвид характеристиките на подутината, включително нейния незарастващ характер и скорошно отваряне, биопсията ще предостави важна информация, която да насочи диагнозата и последващото лечение. Може да са необходими и образна диагностика и кръвни изследвания, но те няма да предоставят информацията, необходима за окончателно диагностициране на тази лезия.
Ролята на биопсията в диагностицирането
Биопсията играе решаваща роля при оценката на недиагностицирани подутини или лезии, особено когато има съмнение за сарком на меките тъкани. Тя служи като окончателен метод за получаване на хистологично потвърждение, позволявайки на онколозите да разграничат доброкачествени от злокачествени образувания. В случаите, когато първоначалната биопсия дава отрицателни резултати, е важно да се обмисли възможността за грешка при вземането на проба или наличието на хетерогенни туморни характеристики. Следователно, задълбочената оценка може да наложи биопсии на множество места, за да се гарантира точна диагноза и подходящо планиране на лечението. Този подход повишава вероятността за правилна диагноза и насочва последващите решения за лечение.
Извършва се биопсия и визуалният преглед идентифицира области на некроза и леко улцериран вид. Хистологичното изследване показва псевдогрануломатозен растеж, със смес от вретеновидни и епителиоидни клетки. Епителиоидните клетки проявяват умерен плеоморфизъм, с обилна еозинофилна цитоплазма и изявени ядра. Ядрата са с неправилна форма и показват високо съотношение ядро-цитоплазма. Биопсията предполага инфилтративен модел на растеж и показва области на некроза.
Имунохистохимичното оцветяване показва силна позитивност за цитокератин и виментин, и е положително за CD34; клетките са отрицателни за S100 и гладкомускулен актин.
Въпрос: Въз основа на характеристиките на лезията и хистопатологията, каква е най-вероятната диагноза?
- Дерматофиброма
- Епителиоиден сарком
- Инфектирана епидермоидна киста
- Злокачествен тумор на периферната нервна обвивка
Верен отговор: Епителиоиден сарком
Въз основа на характеристиките на лезията и хистопатологията, най-вероятната диагноза е епителиоиден сарком. Наличието на атипични епителиоидни клетки, показващи псевдогрануломатозен растеж, умерен плеоморфизъм и инфилтративен модел на растеж, заедно със свързаната с тях некроза, категорично подкрепя тази диагноза. За разлика от това, дерматофибромата обикновено се проявява като съединително-тъканен тип вретеновидни клетки, като инфектираните епидермоидни кисти са с по-кистозен вид и възпаление, а злокачествените тумори на периферните нервни обвивки показват различен хистологичен профил с преобладаване на вретеновидни клетки.
Епителиоиден сарком
Епителиоидният сарком е рядък сарком на меките тъкани, който засяга предимно млади и хора на средна възраст, със средна възраст при поставяне на диагнозата 46 години. Той представлява приблизително 1% от всички саркоми на меките тъкани, с леко преобладаване при мъжете. Етиологията остава до голяма степен неизвестна, въпреки че генетични промени, като загуба на хромозома 22, са замесени в патогенезата му.
Прогнозата е като цяло лоша, с висок процент на локален рецидив и склонност към отдалечени метастази, особено в белите дробове и лимфните възли. Неотдавнашно SEER-базирано проучване на пациенти с епителиоиден сарком съобщава за 5-годишна обща преживяемост (OS) от приблизително 50%, което подчертава необходимостта от ранна диагностика и агресивни стратегии за лечение. Неблагоприятните прогностични фактори включват дълбоки огнища на заболяването, големи проксимални тумори, по-напреднала възраст, локален рецидив или регионални метастази.
Представяне
Клинично, епителиоидният сарком често се проявява като безболезнена, твърда маса, която може да бъде сбъркана с доброкачествена лезия, което води до забавяне на диагнозата. Тези тумори могат да възникнат на различни анатомични места, но най-често се срещат в крайниците, особено в горните крайници, а също и в торса и лимфните възли. Симптомите могат да бъдат неспецифични и обикновено възникват от локални масови ефекти, като болка, подуване или функционално увреждане. Повърхностните нодули могат да бъдат улцерозни и да се появяват като незарастващи лезии.
Патофизиология и диагноза
Епителиоидният сарком се характеризира с различни патофизиологични характеристики, които помагат при диференциалната му диагноза от доброкачествени лезии и други подтипове на сарком на меките тъкани. Епителиоидните саркоми се разделят на 2 подтипа: класически и проксимален. Класическият подтип обикновено се проявява при по-млади пациенти и често се локализира в дисталните крайници, показвайки последователни лезии с висок процент на локален рецидив. Проксималният подтип е склонен да се проявява при по-възрастни индивиди и е свързан с по-агресивен клиничен ход и по-лоша прогноза, като често възниква в по-дълбоки меки тъкани и метастазира по-рано от класическия тип епителиоиден сарком.
Цитологично епителиоидният сарком проявява епителиоиден вид с еозинофилна цитоплазма и везикуларни ядра, които могат да имитират други неоплазми, което налага внимателна оценка. Класическият тип има псевдогрануломатозен растеж със смес от вретеновидни и епителиоидни клетки, докато проксималният тип съдържа плътни листове или гнезда от големи епителиоидни клетки и плътна еозинофилна цитоплазма и рабдоиден фенотип. Хистопатологично, туморите често се характеризират с нодуларен модел на растеж с централна некроза и изявен възпалителен инфилтрат. Тези морфологични находки са от решаващо значение за разграничаване на епителиоидния сарком от други тумори на меките тъкани, като меланом и карцином, като по този начин насочват подходящи стратегии за лечение.
Въз основа на хистопатологичната оценка на биопсията, подозирате, че това може да е класически подтип епителиоиден сарком.
Въпрос: Какви допълнителни изследвания са необходими за потвърждаване на тази диагноза?
- Цитогенетичен анализ за оценка на пренареждания на CSF1гена
- Флоуцитометрия за анализ на допълнителни маркери на повърхността на епителните клетки
- Генетично изследване за мутации в TP53гена
- Имунохистохимия за оценка на загубата на експресия на INI1
Верен отговор: Имунохистохимия за оценка на загубата на експресия на INI1
За потвърждаване на диагнозата епителиоиден сарком, имунохистохимичното (IHC) изследване на INI1 (SMARCB1) е от съществено значение, тъй като загубата на експресия на INI1 е отличителен белег на този подтип сарком.
Биомаркери на епителиоидния сарком
Епителиоидният сарком е свързан със специфични биомаркери, които играят критична роля в неговата диагностика и характеризиране. Една от отличителните характеристики е загубата на INI1 (SMARCB1) – ключов туморен супресорен протеин, разположен на хромозома 22. Загубата на INI1 води до геномна нестабилност, нарушена регулация на клетъчния цикъл и активиране на анормални сигнални пътища. Загубата на INI1 се наблюдава при над 90% от епителиоидните саркоми (включително класически и проксимални подтипове) и служи като ключов IHC маркер за разграничаване на епителиоидния сарком от други неоплазми (Фигура 1).
Други имунофенотипни характеристики включват позитивност за цитокератин с ниско и високо молекулно тегло, виментин и епителен мембранен антиген (EMA), което отразява неговата епителна диференциация и мезенхимни характеристики. За разлика от повечето карциноми, приблизително половината от епителиоидните саркоми показват позитивност за CD34.
Pan-CK, оцветяване с пан-цитокератин.
Имунохистохимията показва загуба на експресия на INI1, което подкрепя диагнозата епителиоиден сарком. Магнитно-резонансната томография (MRI) показва неправилни граници и лезията изглежда се простира в съседните екстензорни сухожилия, без ясна равнина на разделяне, което поражда опасения за локална инвазия. Няма данни за кортикална костна ерозия или инфилтрация на костния мозък в подлежащите метакарпални кости.
Въпрос: Какви допълнителни изследвания биха били най-важни преди вземане на решения за лечение?
- Компютърна томография (КТ) или други образни изследвания за оценка на засягането на регионалните лимфни възли
- Електромиография за оценка на увреждането/засягането на нервите
- Флуоресцентна in situ хибридизация (FISH) за оценка на делеция на хромозома 22
- Тестване за секвениране от следващо поколение (NGS) за
Верен отговор: Компютърна томография (КТ) или други образни изследвания за оценка на засягането на регионалните лимфни възли
Преди да се вземат решения за лечение на епителиоиден сарком, образните изследвания като компютърна томография (КТ) или позитронно-емисионна томография (ПЕТ)/КТ на регионалните лимфни възли, са от решаващо значение за оценка на потенциалните метастази и стадия на заболяването. Въпреки че NGS тестването или FISH тестването могат да се разглеждат за откриване на промени в гена INI1, тази информация не е критична за незабавното планиране на лечението, след като загубата на INI1 е потвърдена с имунохимична трансплантация (IHC).
Образна диагностика и стадиране
След като се постави диагноза епителиоиден сарком, са необходими цялостни образни изследвания за оценка на степента на заболяването и стадирането. В случая на пациента, ЯМР може да предостави подробна информация за размера, местоположението и връзката на тумора с околните структури в ръката му. Настоящите насоки от Националната всеобхватна онкологична мрежа (NCCN) също препоръчват компютърна томография (КТ) или флуородезоксиглюкозно (FDG)-PET/КТ сканиране за оценка на регионалния лимфен възел, тъй като тези тумори имат склонност към нодално метастатично заболяване; КТ и PET/КТ също са важни за откриване и оценка на всякакви отдалечени метастази в белите дробове или други органи. Заедно тези образни изследвания могат да улеснят точното стадиране, да насочат хирургичното планиране и да помогнат за определяне на необходимостта от системни терапии.
Молекулярно изследване при епителиоиден сарком
Молекулярното тестване може да предостави допълнителна информация за генетичния пейзаж на епителиоидните саркоми, разкривайки потенциално мутации или вариации в броя на копията, които могат да повлияят на поведението и прогнозата на тумора. Секвенирането от следващо поколение може да идентифицира специфични промени в гена INI1 (SMARCB1), докато FISH или секвениране на целия екзом може да се използва за откриване на хромозомни или интрагенни делеции.
Молекулярното тестване може да е необходимо, за да се разграничи епителиоидния сарком от други тумори с дефицит на SMARCB1, като злокачествени рабдоидни тумори (MRT) в меките тъкани или бъбреците или атипични тератоидни/рабдоидни тумори (ATRT) в мозъка; молекулярното тестване обаче не е строго необходимо, когато IHC вече показва загуба на експресия на INI1, тъй като това откритие е достатъчно за диагноза, особено когато анатомичното местоположение на тумора, епителните биомаркери и клетъчният фенотип също съответстват на характеристиките на епителиоидния сарком.
Позитронно-емисионната томография/КТ на десните аксиларни лимфни възли показа 2 уголемени лимфни възела, най-големият с диаметър 1 cm и стандартизирана стойност на поемане от 4,5. Тънкоиглената биопсия на лимфните възли потвърждава епителиоиден сарком.
Въпрос: Каква е най-подходящата следваща стъпка за този пациент?
- Внимателно следване без незабавна намеса
- Извършване на широко локално изрязване на тумора без допълнителна оценка
- Насочване на пациента към специализиран център за саркома
- Започване на системна химиотерапия, базирана на стандартни протоколи
Верен отговор: Насочване на пациента към специализиран център за саркома
След потвърждаване на диагнозата, най-подходящата следваща стъпка е насочването на пациента към специализиран център за саркоми за цялостно лечение. Това осигурява достъп до интердисциплинарен екип с опит в лечението на редки саркоми, което е от решаващо значение за оптималното планиране на лечението. Решенията относно ексцизията и започването на химиотерапия трябва да се вземат след консултация със специалисти и/или мултидисциплинарен екип.
Сътрудничество с междупрофесионалния екип
Насочването на пациенти, диагностицирани с епителиоиден сарком, към специализиран център за саркома е от решаващо значение за оптимизиране на клиничните резултати. Тези центрове са уникално оборудвани, за да осигурят междупрофесионалното сътрудничество, необходимо за справяне със сложността на това рядко и агресивно злокачествено заболяване. Интегрирането на експертиза от множество специалности, включително онкология, патология, радиология и хирургична онкология, повишава както диагностичната точност, така и ефикасността на лечението. Специализираните центрове за саркома често имат по-голям достъп до съвременни диагностични инструменти, клинични изпитвания и най-модерните възможности за лечение, като всички те допринасят за подобряване на грижите за пациентите.
Патолозите играят ключова роля в първоначалната диагноза на епителиоидните саркоми и трябва да бъдат информирани за хистопатологичните и цитологичните характеристики за тези злокачествени заболявания. Рентгенолозите са от решаващо значение за диагностицирането и лечението на епителиоидните саркоми, предоставяйки подробни образни изследвания, които насочват хирургичното планиране и оценяват степента на заболяването. Образната диагностика е необходима и за наблюдение на отговора на терапията и потенциалния рецидив на заболяването. Хирургичните онколози се фокусират върху постигането на пълна резекция, когато е възможно, което е ключов фактор за дългосрочните резултати. Онколозите, от своя страна, определят кои пациенти могат да се възползват от системни терапии като химиотерапия или таргетна терапия и контролират прилагането и наблюдението на пациентите по време на терапията.
Също толкова важна е ефективната комуникация между онколози, патолози, рентгенолози и хирургически екипи. Съвместният подход насърчава разработването на цялостни планове за лечение, съобразени с уникалните характеристики на тумора на всеки пациент. Навременното насочване към интердисциплинарен екип гарантира, че пациентите получават бързи и подходящи интервенции, което е особено важно, като се има предвид агресивния характер на епителиоидния сарком. Забавянето на насочването или лечението може значително да компрометира резултатите, увеличавайки риска от локална прогресия и отдалечени метастази.
Многобройни проучвания са показали полза от специализираните грижи за пациенти със саркоми. Изследванията постоянно показват, че пациентите, лекувани в специализирани центрове, са постигнали по-добри резултати в сравнение с тези, лекувани в неспециализирани условия. Тези ползи включват по-високи нива на пълна резекция, намалени нива на рецидив и подобрена обща преживяемост. Чрез улесняване на достъпа до експертни грижи и ресурси, клиницистите могат значително да подобрят прогнозата за пациенти с епителиоиден сарком.
Заключение
Пациентът е насочен към специализиран център за саркома и започна системна терапия след обсъждане с мултидисциплинарен екип. При последното проследяване се е чувствал добре.
