Брой 3/2012
Случай 1
При момченце на 7 месеца се появяват периодично обриви, придружени със сърбеж . Майката е разтревожена и съобщава, че обривите са започнали, когато детето е било на 4 месеца, като първоначално са били концентрирани върху бузите и около устата. Оттогава обривите се появяват и изчезват, а сега периодично засягат също тялото и крайниците му. Детето разчесва често засегнатите участъци. Майка му забелязва, че участъците, покривани с пелени, са незасегнати. Детето е лекувано с различни „лосиони за бебета“ и тя не е сигурна дали това помага. Забелязала е, че тя и съпругът й нямат каквито и да било обриви, придружени със сърбеж, и не знае някакви роднини да имат такъв проблем. Иначе момченцето е здраво и се развива по нормите. Баща му е с анамнеза астма.
При преглед детето е спокойно и не създава проблеми. Жизнените му показатели са в нормални граници. При преглед на кожата се откриват симетрични, блестящо еритемни, лющещи се розови петна по бузите му и подобни, макар и по-леки, по тялото и крайниците.
Фиг. 1
Коя е най-вероятната диагноза на детето?
○ Атопичен дерматит
○ Псориазис
○ Краста
○ Вирусна екзантема
Верният отговор е Атопичен дерматит
Патогенеза и диагностициране на Атопичен дерматит
Атопичният дерматит (АД) е често възпалително кожно заболяване, засягащо 10-20% от децата през първите десет години от живота им. Характеризира се с обрив, придружен със сърбеж и лющене, който се появява периодично.
При приблизително 60% от пациентите АД започва през първата година от живота. При новородените и пеленачетата обикновено се засягат бузите, брадичката и крайниците. С израстването обривите се локализират във флексорните предмишнични и задколенни части. За щастие АД често отзвучава с възрастта.
Патогенезата на АД е комплексна и мултифункционална. Острият АД се характеризира с отговор на ТН2 клетки с производство на интерлевкин /IL/-4, IL-5 и IgE антитела, докато хроничният АД притежава имунологични характеристики, които са по-съвместими с ТН1 медииран отговор. Ново доказателство предполага възможна роля на ТН17 клетките.
Съществува значителен бариерен недостатък на епидермиса при хора с АД. При много от тях се наблюдават мутации на епидермалните протеини, което води до дисфункция на епидермалната бариера. Засегнатият от АД епидермис често има понижени нива на: филагрин – протеин, отговорен за натрупването и адхезията на епидермалния слой; серамиди – преобладаващите липиди на епидермалния слой; антимикробни пептиди като бета-дефензини и кателицидини – протеини от естествената имунна система, които резистират на кожната колонизация и инфекция. При по-нататъшно екзацербиране на епидермалната бариера на хора с АД се увеличава трансепидермалната загуба на вода. Резултат от тези бариерни недостатъци е повишената резорбция на алергени, бактериална колонизация и инфекции, което потенцира по-нататък имунологичната дисфункция, налична при кожа, засегната от АД.
Диагностицирането на АД обикновено не е предизвикателство. Но трябва да се вземат под внимание други диагнози, ако проявата е атипична. Диференциалните диагнози включват краста, псориазис, алергичен контактен дерматит, имунодефицитно заболяване, метаболични състояния, хранителни смущения, хистиоцитоза на Лангерхансовите клетки и различни други смущения, както е предложено от случая на пациента.
Тъй като АД е част от атопичната тройка, включваща астма и алергичен ринит, важно е да се попита пациентът и родителите дали съществува анамнеза на някои от тези заболявания при пациента или семейството. Ако има такава анамнеза, по-вероятно е това да бъде АД. При деца има 20% риск за АД, ако единият родител е засегнат, и 50% риск, ако и двамата родители са засегнати от това заболяване. Освен това вероятността за засягане от АД при еднояйчните близнаци е 80%, а при двуяйчните – 20%.
Физическите прегледи, които доказват диагнозата АД, включват типичен за екзема сърбеж, хиперлинеарна дерматоглифия на дланите (увеличен брой тънки кожни линии), гънка на Дени – Морган (инфраорбитална линия, причинена от отток), алергични обриви (тъмна периорбитална кожа, дължаща се на синусова и венозна конгестия), алергичен симптом (напречна бразда на носа, вследствие разчесване) или кератозис пиларис (пъпки по гръбнака в областта на антеролатералните части на ръцете) и ихтиоза вулгарис (рибоподобни люспи по кожата). Участъците, върху които се слагат пелени при бебетата и прохождащи деца с АД, са незасегнати, частично поради оклузивно хидратиращия ефект на пелените. Наличието на значителен обрив в този участък трябва да навежда на мисълта за друга етиология.
Предлагат се много критерии за диагностициране на АД. Вероятно най-практичните и общоприети в епидемиологичните литература са критериите за диагностициране на атопичен дерматит на UK Working Party . За да отговаря на тези критерии, пациентът трябва да има сърбеж и 3 или повече второстепенни критерия.
Таблица 1
Критерии за диагностициране на атопичен дерматит на UK Working Party
А. Основен критерий
1. Сърбеж
Б. Второстепенни критерии (трябва да са налични 3 или повече от следващите критерии)
1. Начало < 2-годишна възраст
2. Анамнеза за флексорно засягане
3. Анамнеза за астма или сенна хрема/или анамнеза за тези заболявания при родители или братя и сестри, ако пациентът е < 4-годишна възраст
4. Анамнеза за обща суха кожа през последната година
5. Видима флексорна екзема (или екзема, включваща бузите/челото и крайниците при деца < 4-годишна възраст)
Подобно, Консенсусната конференция на Американската академия по дерматология стига до заключението, че най-добре е АД да се счита като синдром с признаци, класифицирани като „основни“, „важни“ и „асоциирани“
Таблица 2
Консенсусната конференция на Американската академия по дерматология – Дефиниране на атопичен дерматит
А. Основни характеристики (трябва да са налични)
1. Сърбеж
2. Екзема (остра, подостра, хронична)
а. Типична морфология и специфични признаци за възрастта: те включват (1) засягане на лицето, шията и екстензорните части при деца; (2) настоящи или предишни флексурни лезии във всяка възрастова група; (3) незасегнати участъци по слабините и подмишниците
б. Хронична анамнеза или анамнеза с релапс
Б. Важни характеристики (наблюдавани в повечето случаи, като допълнителна помощ при диагностициране)
1. Ранна възраст на започване на заболяването
2. Атопия
а. Лична и/или фамилна анамнеза
б. Високи нива на IgE
3. Ксероза
В. Асоциирани характеристики (спомагащи за установяване на диагнозата, но доста неспецифични за определяне или откриване на АД за научни или епидемиологични публикации)
1. Атипични съдови отговори (напр. бледност на лицето, бял дермографизъм, отложено във времето избледняване)
2. Кератозис пиларис (хиперлинеарни длани/ихтиоза)
3. Очни, периорбитални изменения
4. Други местни прояви (напр. периорални промени/периаурикуларни лезии)
5. Перифоликуларно акцентиране (олишаване), сърбежни лезии
Критерии за изключване
Диагностицирането на АД зависи от изключването на състояния като краста, себореен дерматит, алергичен контактен дерматит, ихтиоза, кожна лимфома, псориазис и имунодефицитни заболявания
