Брой 11/2015
Касае се за жена на 66 години с оплаквания от внезапни позиви за уриниране и често изпускане преди да успее да отиде до тоалетната. Събужда се веднъж или 2 пъти през нощта за да уринира, което нарушава съня на съпруга й и довежда до оплакване от негова страна. Пациентката изпуска малко урина при кихане или кашляне. Има умерен запек, за който приема продукти без лекарско предписание от аптечната мрежа. Според нея симптомите са започнали бавно, но се влошават в последните няколко месеца. Пациентката е с 2 големи деца и 4 внука. Като цяло е в добро общо здраве, без видима деменция или болест на Алцхаймер.
Въз основа на посочените симптоми, за какъв проблем подозирате, че се касае?
- Нормално стареене
- Стрес-инконтиненция (при кихане, кашляне и т.н.) – СИ
- Императивна уринарна инконтиненция (внезапно уриниране) – ИУИ
- Смесена уринарна инконтиненция (СМУИ)
Верен отговор: Смесена уринарна инконтиненция
Уринарната инконтиненция (УИ е клиничен синдром, засягащ около 47% от възрастните жени. Въпреки че УИ може да се прояви и при мъже и при жени, тя се среща доста по-често при жените и нараства с възрастта. Уринарната инконтненция и при двата пола не е естествено следствие от стареенето. Допълнителни рискови фактори за УИ могат да бъдат тютюнопушене, бъбречно заболяване, диабет, наднормено тегло и употреба на някои лекарства – кардиологични медикаменти, мускулни релаксанти, успокоителни и др. Поради преобладаването на симптомите на УИ при възрастни жени, многобройни клинични и статистически организации препоръчват годишен скрининг за УИ за всички жени на 65-годишна възраст.
Императивната уринарна инконтиненция се характеризира с внезапен силен позив за уриниране, последван от несъзнателно изпускане на урина. Много пациенти с ИУИ изпитват също чести позиви за уриниране както през деня, така и през нощта (никтурия). Най-честата причина за ИУИ е идиопатичния свръхактивен пикочен мехур (ИСПМ), но се свързва също и с различни неврологични заболявания като множествена склероза (МС), мозъчносъдов инцидент (МСИ), болест на Паркинсон (БП) и увреждания на гръбначния мозък (УГМ) или т.нар неврогенен пикочен мехур. Подобни симптоми могат също да бъдат свързани или да се обострят от инфекция на уринарния тракт (ИУТ), влияние на храни и чревни проблеми.
Американската Урологична Асоциация (АУА) отбелязва, че ИУИ се получава когато налягането на пикочния мехур е достатъчно, за да преодолее сфинктерния механизъм и именно повишеното налягане в пикочния мехур или детрузора е причина шийката на мехура и уретрата да се отворят. Това се получава в резултат или на свръхактивността на детрузора или на частичното повишение на налягането, свързано с увеличен обем на мехура (загуба на услужливост на пикочния мехур). Свръхактивният мехур е част от ИУИ. Пациенти, съобщаващи за симптоми на СУИ или ИУИ се диагностицират със смесена уринарна инконтиненция (СМУИ), която се оказва, че съставлява приблизително 1/3 от случаите на УИ. Стрес-инконтиненция (СИ) се проявява, поради загубата на урина с повишено интраабдоминално налягане, при кихане, кашляне, повдигане или смях. Често се свързва с физически промени при бременност, раждане или менопауза и може да се прояви при разхлабване на уретралния сфинктер. Свръхинконтиненцията или неспособността за пълно изпразване на пикочния мехур, изявяваща се с често и постоянно изтичане на урина, води до постоянна увреда на пикочния мехур, стоп или неврологично увреждане, следствие на неврологични проблеми като диабет, МС или увреждане на гръбначния мозък.
Императивната уринарна инконтиненция се оказва по-често срещана, отколкото СИ или СМУИ. Резултатите от Проучването за Женско Здраве при Различните Нации (Women’s Health Across the Nation – SWAN) съобщава, че 46.7% от жените са имали УИ поне веднъж в месеца, въпреки че много жени са съобщили за СИ, повечето са развили ИУИ. Факторите, свързани с честа инконтиненция са включвали безпокойство, наддаване на тегло или висок индекс на телесна маса (ИТМ). Подобно проучване върху 300 жени – Сиатълско Проучване за Здравето на Жени на Средна Възраст, обобщава, че ИУИ е свързвана с възрастта, лошо отношение към здравето, повече или 3 живи раждания и затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m2).
Диференциална диагноза
Какви диагностични изследвания са необходими за уринарна инконтиненция (УИ)?
- Анамнеза на пациента, физикален преглед, анализ на урина
- Анамнеза на пациента, физикален преглед, анализ на урина, ултразвуково изследване на пикочния мехур
- Анамнеза на пациента, физикален преглед, анализ на урина, ултразвук, уродинамика
- Анамнеза на пациента, физикален преглед, анализ на урина, цистоскопия
Верен отговор: Анамнеза на пациента, физикален преглед, анализ на урина
Свръхактивният пикочен мехур е клиничен синдром, а не уродинамична диагноза. И като такъв, за диагнозата е нужна внимателна анамнеза на пациента, физикален преглед и анализ на урината за неусложнените случаи. Цистоскопия, уродинамика и/или диагностично ултразвуково изследване на пикочния мехур или бъбреците са необходими при началния преглед, ако са налице усложнения. Трябва да се отбележи, че често в началото пациентите не са склонни да дискутират своите уринарни проблеми с лекаря си, тъй като считат, че УИ е нормална част от процеса на стареене. Изчислено е, че през 2000 г само 5% от възрастните хора със симптоми на ИУИ са потърсили медицински услуги за този проблем, а от жените, които са го направили, половината са чакали поне 1 година преди да потърсят лекарска консултация.
Анамнезата на пациентката трябва да разкрие информация, за това кога настъпва УИ (през деня, вечер, при специфични условия), за продължителността и влиянието й върху качеството на живот (КЖ). Обикновено клиницистът пита пациентката за ползване на специални пелени и колко често ги сменя. Воденето на дневник за уринирането може също да предостави такава информация на лекаря. Пациентите биват приканвани да отбелязват кога и колко пият, кога уринират, количеството на урината, дали изпитват чувство за неотложно уриниране и какъв е броят на епизодите с инконтиненция. Абдоминалният преглед може да изключи големи тазови или коремни образувания или чувствителен пикочен мехур след уриниране. Прегледът на таза може да даде оценка за смъкване на коремни органи, атрофичен вагинит, всякакъв вид образувания и контракция на мускулите на тазовото дъно. Уринният анализ може да потвърди наличие на хематурия, пиурия, глюкозурия и/или протеинурия, които ако са анормални се налагат допълнителни диагностични изследвания като урокултура или цитология.
При разглежданите случаи на уринарни проблеми, лекарите правят диференциална диагноза между императивна уринарна инконтиненция (ИУИ), стрес-инконтиненция (СИ), свърхактивен пикочен мехур и смесена инконтиненция. Освен това се изключват други възможни причини на клинично изявените симптоми. ИУИ може да е резултат от или да се обостри от проблеми с пикочния мехур, резултат от твърди изпражнения или запек, или може да бъде индикация за скрито неврологично заболяване, напр. Болест на Алцхаймер, мозъчно-съдови инциденти и др. Кафето, алкохолът, никотинът, киселите храни, или такива, съдържащи подправки дразнят пикочния мехур и могат да бъдат също възможни причини за обостряне на ИУИ.
Изследванията на пациентката са без особености. Поставена й е диагноза смесена инконтиненция, в която преобладава императивната инконтиненция.
Коя от следните терапии бихте използвали като първи избор за тази пациентка?
- Изпращате я на специалист, за да се прецени хирургична намеса
- Предписвате антимускариново лечение
- Обмисляте локален естроген
- Поведенческа терапия
Верен отговор: Поведенчески интервенции
Настоящи ръководства препоръчват консервативно лечение, фокусирано върху най-притеснителния компонент на УИ като лечение на пръв избор. Препоръчваните поведенчески интервенции включват обучение и съветване на пациента, препоръчване на диети, промяна на начина на живот, промяна на навиците на червата и пикочния мехур, трениране на мускулите на тазовото дъно и при определени случаи – отслабване. Поведенческите подходи на лечение изискват активното участие на пациента и на неговия доставчик на грижи. При пациенти, които намаляват дневния прием на течности с 25% се наблюдава значително намаление на симптомите на неотложна нужда за уриниране, честота и ноктурия. Пациентите трябва да намалят или елиминират потенциалните дразнители на пикочния мехур, вкл. газирани напитки, алкохол, кофеин в кафето или чая, пикантни храни, никотин и да увеличат фибрите за по-редовни чревни навици. Кофеинът е идентифициран като независим и вероятно дозозависим рисков фактор за свръхактивността на детрузора. Неотдавнашно проучване откри, че приемът на поне 2 чаши кафе се свързва с УИ. Проучването споменава, че всеки 5 единици повишение на индекса на телесна маса /ИТМ/ се свързва с 60% до 100% повишен риск от дневна инконтиненция. Следователно, отслабването с поне 5% до 10% е било свързано с намаление тежестта на симптомите на УИ – в частност на ИУИ.
Поведенческите лечения включват трениране на мехура и планиране на уриниранията. Клиницистите могат да препоръчват на пациентите да планират уриниране на всеки 1 до 2 часа през деня. После може прогресивно да се увеличи времето между уриниранията, което ще подобри увереността в способността им да контролират мехура си. Пациентите могат да бъда обучавани да интегрират техниките на отпускане, стратегиите на отвличане на вниманието и упражнения за дълбоко дишане като допълнение към планираното изпразване на мехура и подпомагане потискането на неотложната нужда за уриниране.
Физиотерапевтите, специализирани в трениране, могат да инструктират пациентите в трениране на мускулите на тазовото дъно или упражнения на Кегел за подпомагане на жените да стегнат мускулите на тазовото дъно, които поддържат мехура, уретрата, матката и ректума и да подобрят стабилността на мехура. Тренирането на мускулите на тазовото дъно се оказва особено ефективно за по-млади жени на средна възраст и жени със СУИ, но ефектите се виждат поне след две седмици упражнения. Проучването споменава, че комбинирането на упражнения за мускулите на тазовото дъно с планирано изпразване на мехура може да бъде по-ефективно от всеки от подходите, прилаган самостоятелно.
Пациентката в разглеждания случай е насочена към физиотерапевт за трениране на мускулите на тазовото дъно, но тя е много объркана и никога не спазва визитите. Опитва се да планира уринирането и е намалила приема на течности. Отново посещава своя лекар след 6 седмици. Има само минимален отговор на поведенческите интервенции.
Какво лечение бихте препоръчали сега?
- Изпращате я на специалист, за да се прецени възможна хирургична намеса
- Предписвате антимускариново лечение
- Обмисляте локален естроген
- Насочвате я за невростимулация
Верен отговор: Предписвате антимускариново лечение
Според терапевтичните алгоритми при пациенти с ИУИ или със СМУЕ с преобладаваща императивност, които не са отговорили подходящо на поведенческите интервенции, се обмисля фармакологично лечение. Пероралната медикаментозна терапия е втори избор и включва антимускаринови лекарства или ß3 адреноцепторни агонисти. Антимускариновите медикаменти инхибират ефектите на ацетилхолин в мускариновите рецептори върху мускулите на детрузора, а така също върху уроепитела, субуроепителните интерстициални клетки и аферентните нерви. Тези агенти инхибират неволеви контракции на мехура, увеличават капацитета му и понижават налягането в мускула на детрузора, като по този начин позволяват симптоматично успокоение. Доказателство от Доклада Cochrane показва като цяло по-голямо симптоматично подобрение с антихолинергични агенти, отколкото само с трениране на мехура. По-старите антимускаринови лекарствени средства /толтеродин и оксибутинин/ са сред най-често използваните опции.
Честите нежелани лекарствени реакции, свързани с приложението на антимускаринови медикаменти включват сухота в устата, запек и замъглено зрение. Когато пациентите се опитват да отстранят сухотата в устата чрез увеличен прием на течности може да се влошат симптомите на УИ. Други потенциални нежелани лекарствени реакции включват тахикардия, сънливост и объркване. Антимускариновите средства са противопоказани при пациенти с тясноъгълна глаукома и трябва да се употребяват с повишено внимание при пациенти с нарушено изпразване на стомаха /напр. тежък диабет/ или при пациенти, използващи други лечения с антихолинергични свойства.
Много антимускаринови агенти могат да преминат кръвно-мозъчната бариера /КМБ/ и да причинят негативни ефекти на централната нервна система /ЦНС/, вариращи от главоболие до смущения в съня, до когнитивно нарушение или дори до психотични епизоди. С процеса на стареене се увеличава пропускливостта на КМБ, която може да се повлияе също от травма, стрес, специфични заболявания или лечения. Наличните антихолинергични агенти имат различна способност за преминаване през КМБ. По-вероятно е липофилните третични амини, вкл. оксибутинин, да преминат КМБ, отколкото хидрофилните четвъртични амини като троспиум хлорид. Агенти, включващи дарифенацин, фезотеродин и троспиум хлорид се транспортират активно извън мозъка. Други агенти обаче, които притежават дори скромен когнитивен ефект /оксибутинин и толтеродин/ често са особено проблемни при възрастни хора, тъй като могат да възпрепятстват независимостта и да попречат на съня. При антимускариновите агенти съществува риск от клинично свързани и потенциално сериозни взаимодействия, особено с оксибутинин, толтеродин, дарифенацин и солифенацин.
Едновременните медицински състояния, като запек, трябва да се лекуват заедно с УИ. Запекът е обратим фактор, който може да обостри УИ. Често той също е нежелана лекарствена реакция от антимускариновото лечение. Жените трябва да бъдат инструктирани да водят дневник за честотата на изпразване на пикочния мехур, да приемат адекватно количество течности и да спазват диета, основана на натурални фибри /пресни плодове, зеленчуци, сини сливи, ако е необходимо/ и адекватно физическо натоварване под формата на упражнения. Лекарите трябва да вземат под внимание дали пациентът приема други лекарства, които могат да причинят запек или обострят УИ.
Ако към даден агент се появи непоносимост или той е неефективен, лекарят може или да смени дозата /ако е възможно/, или да назначи друг антимускаринов агент или на ß3 агонист.
Лечението на по-възрастни пациенти, които метаболизират лекарствата различно от по-младите пациенти и са изложени на по-голям риск от нежелани лекарствени реакции, трябва да започне с най-ниската доза, която постепенно да се увеличава.
Кое от следните твърдения е реалистично очакване за жени, получаващи лечение за ИУИ?
- Тренирането на мехура в комбинация с фармакотерапия ефективно лекува състоянието
- Фармакотерапията може да достави симптоматично успокоение, но не непременно излекуване
- Само хирургичната намеса може да излекува ИУИ
- ИУИ е нормална част от стареенето и лечението има само минимален ефект
Верен отговор: Фармакотерапията може да достави симптоматично успокоение, но не непременно излекуване
Важно е пациентите да имат реалистични очаквания, относно лечението на ИУИ и заедно с техните лекари да са съгласни за най-подходящите цели на лечение. Обикновено лечението се фокусира върху най-тревожния симптом. Важно е също лекарите да уведомят жените, че лекарството вероятно ще подобри симптомите, но няма да излекува ИУИ и че съществуват нежелани лекарствени реакции, свързани с леченията, които някои от тях не биха могли да понесат. Проучвания обаче показват, че жените или надценяват ползите от лечението или вярват, че то е ненужно, тъй като ИУИ е естествена част от стареенето. В наскоро проведено проучване 2/3 от жените са вярвали, че тяхната уринарна инконтиненция може да се подобри, а 55% са очаквали незабавно подобрение на симптомите /в рамките на 1 месец/. В допълнение, 66% са мислили, че подобрението ще трае през остатъка от живота им.
Като обобщение, уринарната инконтиненция може да създаде чувство на неудоволетвореност, да навреди на ежедневното физическо извършване на дейности или да доведе до поява на депресия. Сред възрастните пациенти ИУИ е била сигнификантно свързвана с повишен риск от падане.
Докато ИУИ първоначално се лекува с поведенчески и фармакологични способи, СУИ често налага хирургична намеса. В действителност, очакваният риск за живота при хирургическа намеса за уринарна инконтиненция или за пролапс на тазовите органи при жени е 20% към 80-годишна възраст.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
На пациентката е предписан солифенацин 5mg/d. При последваща визита тя съобщава, че проблемът с ноктурията й е разрешен. Чувства умерено подобрение на симптомите със слаби нежелани лекарствени реакции и е доволна от лечението си.
