Брой 11/2015
Д-р В. Костадинова, д-р В. Димитрова, д-р В. Стратев, д-р Т. Добрева, доц. д-р Д. Петкова
Клиника по Белодробни болести, МБАЛ „Св. Марина“ Варна, МУ – Варна
С наближаване на зимния сезон все повече зачестяват дихателните инфекции. Тяхното лечение генерира големи разходи за здравната система, особено ако се извършва в болнични условия. Затова от ключово значение е навременното им диагностициране и адекватно амбулаторно лечение.
Кашлицата е сред петте най-чести причини за посещение при лекар. Тя е основна характеристика на инфекциите на долни дихателни пътища (ДДП) в комбинация с поне един допълнителен симптом като отделяне на храчки, гръден дискомфорт, задух или свирене в гърдите при липса на алтернативна диагноза като бронхиална астма или синуит. В групата на инфекциите на ДДП спадат грип, остър бронхит, екзацербация на хронично белодробно заболяване (ХОББ, бронхиектазии), пневмония. Разграничаването на тези състояния понякога е невъзможно без извършване на допълнителни към клиничния преглед изследвания.
Обостряния на хронична пулмопатия се подозират при засилване на симптомите при пациенти с известна такава или при анамнеза за респираторни симптоми с продължителна давност, рискови фактори като тютюнопушене, алергии, работа в среда с вредности. При пациенти със свирене в гърдите, особено ако са пушачи, може да се подозира ХОББ и трябва да се насочат за функционално изследване на дишането.
Може би най-трудно се оказва разграничаването на пневмония от остър бронхит, което е ключово за избор на лечение. Пневмония се обсъжда при наличието на локална белодробна физикална находка, задух, тахипнея, тахикардия (над 100 удара за минута), фебрилитет с давност над 4 дни. При тези пациенти е подходящо да се изследва серумен С-реактивен протеин (CRP) – ранен (до 6 часа след стимула, максимум на 48-ми час), но неспецифичен маркер на острото възпаление. При стойности до 20 mg/L и симптоми с давност над 24 часа вероятността за пневмония е много малка. Стойности на CRP над 100 mg/L правят диагнозата пневмония много вероятна. При междинни стойности на CRP и несигурност в диагнозата се препоръчва извършване на рентгенография на бял дроб. Рентгеновото, както и микробиологичните изследвания, не са задължителни за диагностициране на пневмония и преценка на лечението при амбулаторни пациенти. При възрастни пациенти пневмонията може да протича без характерни симптоми от страна на белите дробове и без фебрилитет, но при наличие на рентгенографски данни за вероятно новопоявило се белодробно засенчване, диагнозата се приема.
Лечение на инфекциите на ДДП
Според препоръките за поведение при инфекции на ДДП при възрастни пациенти, които са създадени от работни групи на Европейското респираторно общество и Европейското общество по клинична микробиология и инфекциозни болести, острата кашлица не изисква лечение сама по себе си. Приложението на потискащи кашлицата медикаменти, муколитици, антихистамини, бронходилататори или инхалаторни кортикостероиди не се препоръчват при инфекции на ДДП, тъй като липсват доказателства за техния ефект.
Основен въпрос при дихателни инфекции е нужно ли е антибактериално лечение. Антибиотичната употреба е широко застъпена в нашата страна. Често се прилага при липса на показания – при грип и други вирусни инфекции, болки в гърлото, остра кашлица. Прекомерно се използват широкоспектърни антибиотици. Това води до значимо селектиране на резистентни бактериални щамове. За България резистентността към Erythromycin на Streptococcus pneumoniae, изолиран от храчка в амбулаторни условия, е нараснала от 15% през 2006 година на 17,7% през 2010 година.
Международните ръководства за лечение на инфекциите на ДДП препоръчват започване на антибиотично лечение в точно определени ситуации:
• подозирана или доказана пневмония;
• пациенти с други инфекции на ДДП, но със значими придружаващи заболявания, които повишават риска от смъртен изход:
• ХОББ в обостряне и то само в случаите, при които са изпълнени трите критерия на Anthonisen – нарастване на задуха, нарастване на обема храчки и наличие на гнойни храчки; антибиотично лечение се обсъжда и при болни с подлежаща тежка ХОББ;
• сърдечна недостатъчност;
• инсулинозависим захарен диабет;
• сериозни неврологични заболявания като исхемичен мозъчен инсулт – в тези случаи наличието на гълтателни нарушения е предпоставка за аспирация на орофарингеални секрети и анаеробни инфекции.
Антибактериалното лечение при инфекции на ДДП в амбулаторни условия е почти винаги емпирично, т.е. насочено към най-честия възможен причинител – Streptococccus pneumoniaе и трябва да бъде съобразено с локалните данни за микробна резистентност. Средство на първи избор са пеницилинови антибиотици (напр. Amoxicillin 3 х 500 мг или 2 х 875 мг) или тетрациклини (Doxycycline 2 x 100 мг). При свръхчувствителност към тях е подходящо да се заменят с макролиди – Azithromycin 500 мг дневно, Clarithromycin 2 х 500 мг. Пероралните цефалоспорини са неадекватни за лечение на инфекции, причинени от щамове с MIC за пеницилин над 2 mg/L. Само ако са налице данни за повишена бактериална резистентност към първи ред антибиотици те се заменят от респираторните флурохинолони (Levofloxacin – 500 или 750 мг дневно (по-високата доза се препоръчва при инфекции с Pseudomonas aeruginosa или с Klebsiella pneumoniae) и Moxifloxacin – 400 мг дневно).
Относно необходимостта от противогрипни препарати (Оseltamivir – 2 х 75 мг р.о. или Zanamivir 2 x 10 мг инхалаторно) съществуват ясни насоки. Те се препоръчват само по време на грипни епидемии при високо рискови пациенти с типични грипни симптоми – фебрилитет, ставно-мускулни болки, обща отпадналост, респираторни инфекции – които са с давност до 48 часа.
При провеждане на амбулаторно лечение на инфекции на ДДП е изключително важен близкия контрол на пациента, особено в първите 2 до 4 дни – това е времето, в което най-често настъпват усложнения, увеличаващи риска от смъртен изход. Ефектът от антибактериалните средства се очаква в първите 72 часа, когато е необходим повторен преглед или разговор с пациента за оценка на лечението. При по-възрастни болни или такива с придружаващи заболявания, тази оценка следва да е дори по рано – на 48-я час. При всяко влошаване в състоянието на болния – персистиране на температурата повече от 4 дни, засилване на задуха, промяна в съзнанието – трябва да се уведоми лекуващия лекар, за да се предприеме своевременна промяна в терапевтичната схема. Приемът на перорални кортикостероиди и антибиотичната употреба през последния месец са също фактори, увеличаващи риска от усложнения. Ако симптомите персистират 3 седмици след тяхното начало, са показани по-обстойни изследвания.
Не всеки пациент с инфекция на ДДП е подходящ за амбулаторно лечение. Според съществуващото ръководство за поведение при тези болни, показани за лечение в болнични условия са следните групи пациенти:
• Тежко болни с подозирана пневмония (при наличие на тахипнея, тахикардия, хипотония, объркване)
• Пациенти с доказана пневмония, които не са отговорили на амбулаторното лечение
• Възрастни пациенти с пневмония и повишен риск от усложнения, особено тези с придружаващи заболявания – захарен диабет, сърдечна недостатъчност, умерено тежка и тежка ХОББ, чернодробни, бъбречни и малигнени заболявания
• Пациенти, при които има съмнение за белодробна тромбоемболия (БТЕ) – това са болни с история за преживяна дълбока венозна тромбоза или БТЕ, имобилизация в последните 4 седмици, малигнено заболяване
• Пациенти, при които има съмнение за белодробен карцином
Както става ясно, не всички пациенти с пневмония се нуждаят от болнично лечение. Съществува лесно приложим и основан само на параметри от клиничния преглед индекс (CRB65), който оценява риска от смъртност при болни с пневмония и дава насоки за нуждата от хоспитализация. Включва 4 критерия и всеки един от тях прибавя по една точка към крайния резултат – С (confusion – объркване), R (respiratory rate – дихателна честота ≥ 30 в минута), B (blood pressure – артериално кръвно налягане – систолично < 90 mmHg или диастолично ≤ 60 mm/Hg), възраст ≥ 65 години. В зависимост от този показател пневмониите се разделят на такива с нисък, среден и висок риск от смърт и съответно се определя най- подходящото място за лечение: • 0 (нисък риск) – домашно лечение; • 1 – 2 (среден риск) – обмисли хоспитализация (наличието само на 1 точка от възрастта не е критерий за хоспитализация); • ≥ 3 (висок риск) – интензивно отделение при 3 и 4 точки Недостатък на CRB65 е, че не взема в предвид коморбидитета, но той е изведен в посочените по-горе критерии за хоспитализация при инфекции на ДДП. Предпазване от инфекции на ДДП Антибиотичното лечение при инфекции на горни дихателни пътища, чрез потискане на коменсалните микроорганизми, не само не предпазва, но и повишава риска за възникване на инфекции на ДДП и не трябва да се предписва с такава цел. Оралните имунизации с бактериални екстракти също не се препоръчват при болни с ХОББ и хроничен бронхит, тъй като не намаляват риска от респираторни инфекции. Инхалаторните кортикостероиди, бронходилататорите, муколитиците също не предпазват от дихателни инфекции. Няма доказателства и за ефекта на хомеопатичните средства. Доказан ефект в профилактиката на тези състояния при пациенти, живеещи в институции (хосписи, старчески домове) е добрата орална хигиена. Профилактична употреба на противогрипни препарати е показана само при близък контакт по време на грипна епидемия. Единствените средства, които са доказали ролята си в превенцията на инфекциите на ДДП, са противогрипната и антипневмококовата ваксини. На ежегодна притивогрипна ваксинация подлежат пациенти с висок риск от усложнения на грипната инфекция: възраст над 65 години; живеещи в институции; тези с хронични сърдечни, белодробни или бъбречни заболявания; пациенти със захарен диабет; пациенти с хемоглобинопатии; жени, които ще бъдат във втори или трети триместър на бременността по време на грипна епидемия; медицински работници, обслужващи възрастни или високорискови пациенти. Ежегодното ваксиниране е безопасно, не води до потискане на имунния отговор. При възрастни пациенти се препоръчват инактивирани, вместо живи атенюирани ваксини. Цялостно обхващане на населението с противогрипна ваксина не се препоръчва. За сезон 2015/2016 година препоръчителния състав на ваксините е: A/California/7/2009(H1N1)pdm09; A/Switzerland/9715293/2013(H3N2); B/Phuket/3073/2013. При възрастни пациенти с рискови фактори за инвазивна пневмококова болест (менингит, перикардит, перитонит, пневмония с бактериемия) се препоръчва еднократно приложение на 23-валентна антипневмококова ваксина. В тази група попадат хора на възраст над 65 години, живеещите в институция, болни с деменция, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдова болест, ХОББ, анамнеза за предходна пневмония, хронично чернодробно заболяване, захарен диабет, функционална или анатомична аспления и хронично изтичане на цереброспинална течност. Реваксинация след минимум пет години се препоръчва при болните с аспления. Натрупват се и доказателства за ефективността на 13-валентната конюгатна пневмококова ваксина при възрастни над 50 години.
