Брой 11/2020
Д-р П. Новакова
Клиника по Клинична Алергология УМБАЛ „Алекандровска“ – София
Алергичният ринит (АР) е Ig-E медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, което възниква в резултат на контакт с алерген и протича с характерни симптоми: кихане, ринорея, сърбеж в носа, назална конгестия. В патогенезата често е въвлечена и конюнктивата със сърбеж и зачервяване. В такива случаи се говори за алергичен риноконюнктивит. АР е най-честото алергично заболяване, което засяга около 30% от общата популация. Само в Европа от АР страдат приблизително 100 милиона души, а в глобален мащаб – около 500 милиона.
В зависимост от тежестта на симптомите, АР може да бъде лек, умерено-тежък/тежък, а според продължителността му – интермитентен или персистиращ.
АР е мултифакторно заболяване, индуцирано от взаимодействието между гени и околна среда. Съществено значение за развитието на АР имат алергените. Това са антигени, които индуцират образуването на специфични IgE антитела.
Най-значими в патогенезата на АР са аероалергените (инхалаторните).
В зависимост от мястото на контакт с пациента, алергените се делят на две групи:
Indoor алергени:
• Микрокърлежи в домашен прах
• Домашни любимци – котка, куче
• Хлебарки
• Плесени
Outdoor алергени:
• Полени
• Плесени
Сенсибилизацията към indoor алергените са развива в ранна детска възраст. Сенсибилизацията към полени се появява по-късно – обикновено след 4-годишна възраст. Необходими са поне два сезона на поленова експозиция преди клинична изява на АР.
Алергените могат да са целогодишни (микрокърлежи в домашния прах, домашни любимци, плесени) и сезонни (полени, плесени).
Микрокърлежи в домашния прах
Микрокърлежите (акари) са основните целогодишни indoor алергени. Имат съществена роля в патогенезата на АР и бронхиална астма в почти всички райони на света, с изключение на местата с екстремни климатични условия (напр. студ, засушаване, висока надморска височина). Основните представители на микрокърлежите са от рода Dermatophagoides: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinaе. Установено е, че алергените на микрокърлежите имат ензимна активност с директно неспецифично действие върху дихателния епител и индуциране на Th2 отговор. Акарите се хранят с епидермални остатъци на човешката кожа и имат максимално размножаване при температура над 20°C и относителна влажност около 80%. Идеална среда, която осигурява тези условия са дюшеци, спално бельо, завивки, дебели килими, възглавници, завеси, плюшени играчки. Унищожават се при температура над 60°C и -20°C, както и под действието на директна слънчева светлина. Въпреки че са целогодишни, се наблюдават известни сезонни вариации в нивата на микрокърлежите. Така например, количеството акари е по-високо през влажните месеци от годината. Основният алерген на микрокърлежите е във фекалните им частици. Колкото нивото на микрокърлежи в заобикалящата среда е по-високо, толкова по-рано настъпва сенсибилизацията.
Полени
Полените представляват мъжките гамети на растителните видове. В зависимост от начина им на опрашване, полените биват: анемофилни и ентомофилни. Анемофилните се пренасят на големи разстояния с вятъра и имат ключово значение за АР. Полените се отделят в най-голямо количество в топли, сухи дни, рано сутрин, а в най-малко при студено и дъждовно време. Ентомофилните полени се транспортират от насекоми, които са привлечени от яркия цвят или силната миризма на растенията. Размерът на поленовите частици варира между 10µm и 100µm. С това се обяснява и най-честата им депозиция върху ноздрите и очите, което води до поява на алергичен риноконюктивит. По-малките по размер полени могат да индуцират появата на алергична астма и/или персистиране на АР.
Според произхода си полените биват:
ДЪРВЕСЕН ПОЛЕН:
• Брезови (Betulaceae) – бреза, елша, леска
• Букови (Fagaceae) – бук, дъб, кестен
• Върбови (Salicaceae) – топола, ива
Това са най-ранните полени за нашата страна – цъфтеж от началото на март до април, май.
ТРЕВЕН ПОЛЕН:
• райграс
• тимотейка
• ливадина
• ежова главица
• обикновена миризливка
• ръж
Разгарът на цъфтежа е през април – юни.
ПЛЕВЕЛИ
• пелин
• коприва
• щир
• амброзия
Най-висока концентрация се отчита от юли до септември.
Полените се отделят в най-големи количества от тревите, а в по-малки от дървета и плевели.
Познаването на характеристиките на полените, както и месеците на поленов цъфтеж за отделните растителни видове, е от ключово значение за поставянето на диагнозата и определяне точния причинител на АР. Именно правилно снетата анамнеза за време на поява на симптомите на АР насочва алерголога и за по-нататъшно специфично лечение на алергията – т.нар алергенна имунотерапия.
Плесени
Плесените могат да бъдат както outdoor, така и indoor алергени. Най-често срещаните на закрито плесенни алергени са Aspergillus, Penicillium, Candida, Cladosporium, Alternaria. На открито – Alternaria, Cladosporium. Плесените се размножават посредством спори. Спорите са с малки размери (3-10µm) и проникват дълбоко в дихателната система. В домовете плесените се развиват на тъмни, влажни места с лоша вентилация. Развиват се и в системи за централно отопление, водни помпи, климатични системи. Особено „богати“ на плесени са баните и кухните. Поради възможностите за целогодишно продуциране на спори, плесените са отговорни за симптомите на целогодишен АР.
Домашни любимци
Алергените на топлокръвните животни се отделят чрез тяхната слюнка, урина, изпражнения, пърхот или косми.
Основният резервоар на котешки алергени е в козината и това е свързано с характерното почистване на котката със слюнката ѝ. Главният котешки алерген- Fel d 1 се пренася с въздуха и може да се задържи в него за седмици до месеци, дори и след извеждане на животното от средата. Характерно е, че алергенът полепва и по дрехите и може да се транспортира на места, където животното няма достъп – пасивен контакт. В тези случаи особен риск се създава в училищата, където деца, алергични към котка, могат да обострят симптомите на алергията си. Основният кучешки алерген Can f 1 се открива в най-голямо ниво в кучешката слюнка.
Гризачите (зайци, морски свинчета, мишки, хамстери, плъхове) също са източник на алергени, които най-често се съдържат в козина, урина, серум и слюнка на животните.
Пациенти с алергия към коне обикновено развиват алергични симптоми от страна на горни дихателни пътища, но са наблюдавани случаи и на тежки екзацербации на бронхиална астма. Основният конски алерген е Equ c1. В някои случаи се наблюдава кръстосана реактивност между алергена от кон с алергени на животни от същото семейство (пр. понита, магарета, мулета), както и с котка, куче и морско свинче.
Хлебарки
Алергенът на хлебарката се открива в гастро-интестиналния им тракт, както и върху хитиновата ѝ обвивка. Най-често се срещат германската, ориенталската и американската хлебарка. Най-голямо количество алерген обикновено се среща в кухните.
Изводи:
1. Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване.
2. Алергените са в основата на развитието на алергичния ринит.
3. Най-важна етиологична роля имат аероалергените.
4. Алергените са целогодишни и сезонни, а според мястото на контакт с пациента – outdoor или indoor.
5. Сенсибилизацията към indoor алергените са развива в ранна детска възраст, а към outdoor (полени) по-късно – обикновено след 4-годишна възраст.
6. Установяването на точния алерген, причинител на алергичен ринит, е ключово за по-нататъшното лечение на заболяването.
Литературни източници:
1. Bousquet J. et al. ARIA. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 108 : 147-158
2. Wise S, Lin S, Toskala E et al. International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis-executive summary Int Forum Allergy Rhinol 2018 Feb;8(2):85-107.
3. Brozek et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017 Oct;140(4):950-958.
4. Akdis CA, Hellings PW, Agache I; GLOBAL ATLAS OF ALLERGIC RHINITIS AND CHRONIC RHINOSINUSITIS, 2015
5. Pavankar R, Canonica G, Holgate S, et al. WAO White Book on Allergy 2011. 27-30.
