Брой 6/2017
Д-р В. Костадинова, д-р В. Димитрова, д-р В. Стратев, д.м., д-р Т. Добрева, доц. д-р Д. Петкова, д.м.
Клиника по Белодробни болести, МБАЛ „Св. Марина“, Варна, МУ – Варна
Острите инфекции на долните дихателни пътища (ДДП) при възрастни пациенти без хронични заболявания са острият бронхит и пневмонията. От изключителна важност е разграничаването на двете състояния, което е ключово за избор на лечение. Често болните се насочват за стационарно лечение, без това да е необходимо, или се лекуват ненужно с антибиотици.
Антибиотиците са сред най-предписваните лекарства. В САЩ 41% от всички антибиотични прескрипции са по повод респираторни инфекции. Над 50% от амбулаторно прилаганите антибиотици са ненужни или неподходящи, все повече се използват широкоспектърни средства, което спомага за нарастването на антибактериалната резистентност. Антибиотичната употреба се свързва и с нежелани лекарствени реакции, които засягат от 5% до 25% от използващите ги и варират от леки (обрив, диария) до много тежки (синдрома на Stevens–Johnson, анафилаксия, внезапна сърдечна смърт). Сериозен проблем, особено при по-възрастни пациенти, е Clostridium difficile, предизвиканата диария, която може да се самоограничи, но и да доведе до летален изход.
В началото на 2016 г. Американският лекарски колеж и Центъра за контрол и превенция на заболяванията на САЩ публикуват препоръка за подходящо антибактериално лечение на остри респираторни инфекции при възрастни без придружаващи хронични белодробни заболявания и без имуносупресия, която е насочена предимно към осигуряващите амбулаторно лечение лекари. Целта на документа е да се ограничи изписването на антибиотици при заболявания, за които не са необходими. Разглежда се поведението при остър неусложнен бронхит и при инфекции на горни дихателни пътища – фарингит, риносинуит и обикновена настинка.
Острият неусложнен бронхит се характеризира с продуктивна или непродуктивна кашлица с давност до 6 седмици. Може да е съпроводен от леки общи симптоми. Обичайно се предизвиква от вируси (грипен и парагрипен вируси, риновирус, аденовирус, човешки метапневмовирус, коронавирус, респираторно синцитиален вирус) или вътреклетъчни микроорганизми (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae). Различаването на причинителя по клинични признаци е невъзможно. При имунокомпетентни пациенти острият неусложнен бронхит не изисква антибиотично лечение, тъй като липсва ефект на тези медикаменти върху вирусите, отговорни за 90% от случаите. Въпреки това, над 70% от болните се лекуват с антибактериални средства, което е погрешно и неоправдано. Други причинители на остър бронхит са атипичните Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, а в редки случаи – Bordetella pertussis.
Препоръките за лечение на остър неусложнен бронхит са против употребата на антибиотици. Освен че от такова лечение няма ползи за пациента по отношение на изхода от заболяването и продължителността на симптомите, то е свързано и със значимо повече странични ефекти. При тези пациенти цветните храчки (зелени или жълти), както и гнойните храчки, не са индикация за антибиотично лечение, тъй като не винаги са признак на бактериална инфекция – пурулентността се дължи на наличието на възпалителни и излющени епителни клетки в бронхиалния секрет.
Приложението на потискащи кашлицата медикаменти, муколитици, първа генерация антихистамини, деконгестанти, бронходилататори или инхалаторни кортикостероиди не се препоръчват при инфекции на ДДП, тъй като липсват доказателства за техния ефект. Въпреки това, понякога тези средства могат са облекчат симптомите, което оправдава употребата им при определени болни в зависимост от клиничните признаци.
Наличните противогрипни препарати – Оseltamivir – 2 х 75 mg р.о. или Zanamivir 2 x 10 mg инхалаторно, се прилагат само по време на грипни епидемии при високо рискови пациенти с типични грипни симптоми – фебрилитет, ставно-мускулни болки, обща отпадналост, респираторна инфекция – които са с давност до 48 часа. Профилактична употреба на противогрипни препарати е показана само при близък контакт по време на грипна епидемия.
Пневмония, придобита в обществото (ППО), се обсъжда при наличието на локална белодробна физикална находка, задух, тахипнея, тахикардия (над 100 удара за минута), фебрилитет с давност над 4 дни. При съмнение за пневмония е подходящо да се изследва серумен С-реактивен протеин (CRP). Стойности до 20 mg/L и симптоми с давност над 24 часа могат на практика да изключат диагнозата пневмония, а тези над 100 mg/L я правят много вероятна. При междинни стойности на CRP и несигурност в диагнозата се препоръчва извършване на рентгенография на бял дроб. Съвременните дефиниции на пневмония изискват рентгеново потвърждение. Микробиологичните изследвания не са задължителни за диагностициране на пневмония и преценка на лечението при амбулаторни пациенти. При по-възрастни пневмонията може да протича без характерни симптоми от страна на белите дробове и без фебрилитет, но при наличие на рентгенографски данни за вероятно новопоявило се белодробно засенчване, диагнозата се приема.
Най-честите инфекциозни причинители на ППО са:
• Streptococcus pneumoniae – 20 до 60%;
• Staphylococcus aureus – 3 до 5%;
• Hemophilus influenzae – 3 до 10%;
• Mycoplasma pneumoniae – 1 до 6%;
• Chlamydophila pneumoniae – 4 до 6%;
• Legionella pneumophila – 2 до 8%;
• Грам негативни причинители: Enterobacteriaceae (Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae) и Pseudomonas aeruginosa – 3 до 10%;
• Вируси – 2 до 15% (10).
Неусложнена пневмония при пациенти без значим коморбидитет трябва да бъде лекувана амбулаторно. Въз основа на клиничния преглед може да се изчисли CRB65 индекса, който оценява риска от смъртност при болни с пневмония и е много подходящ при хора без придружаващи заболявания. Базиран е на 4 критерия като всеки един от тях прибавя по една точка към крайния резултат – С (confusion – объркване), R (respiratory rate – дихателна честота ≥ 30 в минута), B (blood pressure – артериално кръвно налягане – систолично < 90 mmHg или диастолично ≤ 60 mm/Hg), възраст ≥ 65 години. В зависимост от този показател пневмониите се разделят на такива с нисък, среден и висок риск от смърт и съответно се определя най-подходящото място за лечение:
• 0 (нисък риск) – домашно лечение;
• 1 – 2 (среден риск) – обмисли хоспитализация (наличието само на 1 точка от възрастта не е критерий за хоспитализация);
• ≥ 3 (висок риск) – интензивно отделение при 3 и 4 точки.
Амбулаторното антибактериално лечение при пневмония, придобита в обществото, е почти винаги емпирично, т.е. насочено към най-честия възможен причинител – Streptococcus pneumoniaе и трябва да бъде съобразено с локалните данни за микробна резистентност. Средство на първи избор са пеницилиновите антибиотици (напр. Amoxicillin 3 х 500 mg или 2 х 875 mg; Amoxicillin/clavulanic acid 2 x 875/125 mg), цефалоспорини 2-ра генерация (cefuroxim 2 x 500 mg) или тетрациклини (Doxycycline 2 x 100 mg). При свръхчувствителност към тях е подходящо да се заменят с макролиди – Azithromycin 500 mg дневно, Clarithromycin 2 х 500 mg. Само ако са налице данни за повишена бактериална резистентност към първи ред антибиотици те се заменят от респираторните флуорохинолони (Levofloxacin – 500 или 750 mg дневно и Moxifloxacin – 400 mg дневно).
При млади пациенти с данни, насочващи към „атипична пневмония” – по-изразени конституционални симптоми (главоболие, миалгия, кожен обрив), кашлица без храчки или с оскъдна слузна експекторация, оскъдна или липсваща белодробна физикална находка, предимно ивицести интерстициални промени на рентгенографията – се предполага небактериален причинител и макролидите са средство на първи избор. Микоплазмените пневмонии, например често възникват като ограничени епидемии в малки колективи – семейство, училище и такава информация може да подпомогне етиологичната диагноза.
Опасенията за резистентни микроорганизми водят до свръхупотреба на широкоспектърни средства. Антибиотичната резистентност варира широко и е значимо по-разпространена в страните с висока употреба на тези медикаменти. Обичайно ролята й при ППО е ограничена, т.е. предписването на антибиотици, различни от стандартните β-лактами, макролиди или флуорохинолони трябва да е силно обосновано. Въпреки нарастващата честота на β-лактамна резистентност, когато се използват подходящи антибиотици в адекватни дози, рядко се стига до неуспех от лечение.
Streptococcus pneumoniae: β-лактамната резистентност на пневмококите се дължи на мутации в гените за пеницилин свързващите протеини, които се разполагат върху бактериалната клетъчна стена. Тя се оценява на 7 до 37%. Въвеждането на пневмококовата конюгирана ваксина доведе до намаляване на честотата на този причинител и на неговата пеницилинова резистентност. В сравнение с Penicillin, резистентността на S. pneumoniae към цефалоспорини остава по-ниска. Ролята на пеницилин нечувствителните стрептококи остава ненапълно изяснена. Изходът от пневмококова пневмония е асоцииран не толкова с антимикробната чувствителност на щама, а по-скоро с тежестта на заболяването и фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на използвания антибиотик.
За разлика от пеницилиновата, макролидната резистентност на пневмококите нараства и в някои страни като Китай достига до 94%. Тя се дължи на клетъчен ефлукс на антибиотика или метилация на рибизомалните участъци, свързващи макролидите. Въпреки това, аzithromycin може да е клинично ефективен и при висока in-vitro резистентност – 6 от 7 болни с пневмония, предизвикана от такива щамове, имат добър клиничен отговор. Благоприятният ефект на макролидите се отдава и на техните имуномодулаторни и противовъзпалителни свойства.
Основен механизъм за резистентност към хинолони е мутация в гените за топоизомераза IV и ДНК-гираза – ензимите, върху които действат тези химиотерапевтици. Честотата й е сравнително ниска – до 5,6%.
Staphylococcus aureus: На трето или четвърто място е сред причинителите на ППО, което се свързва с високия процент на безсимптомна носна колонизация – около 30% от населението. Често се асоциира с грипна инфекция. Резистентността към penicillin е преодоляна с полусинтетичните methicillin и oxacillin. Стандартните антибиотици за лечение на ППО обичайно покриват метицилин-чувствителните S. aureus (МSSА). Проблем представляват метицилин-резистентните щамове (MRSA), които синтезират разнообразни екзотоксини, нечувствителни са на всички β-лактами, вкл. карбапенемите и водят до висока смъртност. MRSA обичайно са вътреболнични патогени, но все повече нараства честотата на предизвиканите от тях ППО. Рискови фактори и клинични характеристики, асоциирани с MRSA пневмония са:
• грипна инфекция;
• летни месеци;
• пациенти без придружаващи заболявания;
• неутропения;
• хоспитализация за повече от 3 дни или употреба на антибиотик през последните 90 дни;
• диализа през последните 30 дни;
• подлежаща сърдечна недостатъчност;
• употреба на антиациди;
• белодробни кавитации и некроза;
• бързо разширяване на пневмоничния инфилтрат и нарастване на плеврален излив;
• масивен кръвохрак;
• еритемен обрив.
Стафилококовите пневмонии често протичат с бактериемия. Изолирането на микроорганизма е лесно – културите от храчка или кръв са позитивни дори и след няколко антибиотични апликации. Подходящи антибиотици са linezolid или комбинация на vancomycin и clindamycin, които инхибират синтеза на екзотоксини.
Hemophilus influenzae: Резистентността му към ampicillin и макролиди е около 30%, но е съхранена добра чувствителност към цефалоспорини и хинолони, които са средство на избор.
Mycoplasma pneumoniae: Резистентността на този вътреклетъчен микроорганизъм към макролиди нараства от 2000 година насам, като в азиатските страни достига 60–90%. Тъй като микоплазмените пневмонни са обичайно леко протичащи и често – самоограничаващи се заболявания, все още макролидите са първо средство на избор при предполагаема или доказана микоплазмена пневмония. Те могат да се заменят с тетрациклини или хинолони при предполагаем резистентен щам или при неуспех от първоначалното лечение с макролид. Ефектът на макролидите върху in-vitro резистентни щамове може да бъде обяснен и с техните имуномодулаторни и противовъзпалителни свойства.
Chlamydophila pneumoniae: Вътреклетъчен микроорганизъм, чувствителен на макролиди, хинолони, тетрациклини и рифамицини. Нивото на резистентност е неясно, поради трудното изолиране на C. pneumoniae и липсата на стандартизирани методи за тестване на антибиотичната й чувствителност. Често се открива в комбинация със Streptococcus pneumoniae.
Legionella pneumophila: Този вътреклетъчен микроорганизъм обикновено предизвиква тежки пневмонии при хора с придружаващи заболявания. Чувствителен е на флуорохинолони и макролиди като първите имат 20 пъти по-добра активност и са средство на избор. В литературата има описани само единични случаи на хинолон-резистентни легионели.
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae): Притежават добра чувствителност към флуорохинолони и цефалоспорини. Необходими са три от шест рискови фактора, за да се започне широкоспектърно лечение, включващо средства срещу Грам-негативни микроорганизми: хоспитализация за повече от 3 дни или употреба на антибиотик през последните 90 дни, неамбулаторен пациент, употреба на антиациди, имуносупресия, хранене със сонда.
Pseudomonas aeruginosa: Обичайно не предизвиква пневмония при хора без придружаващи заболявания. Характерен е за болни с подлежащи бронхиектазии или тежка ХОББ. Другите рискови фактори са като при ентеробактериите.
Заключение: При провеждане на амбулаторно лечение на инфекции на ДДП е важен близкият контрол на пациента, особено в първите 2 до 4 дни – времето, в което най-често настъпват усложнения, увеличаващи риска от смъртен изход. При всяко влошаване в състоянието на болния – персистиране на температурата повече от 4 дни, поява или влошаване на задуха, промяна в съзнанието – трябва да се уведоми лекуващия лекар, за да се предприеме своевременна промяна в терапевтичната схема.
В сравнение с вътреболничните пневмонии, ролята на антибиотичната резистентност при тези, придобити в обществото, е относително малка. Обикновено е свързана с експозиция на болнична среда през последните 3 месеца. Като се има предвид ниската честота на резистентност и добрия in-vivo ефект на β-лактами, макролиди и флуорохинолони, дори при лабораторни данни за липса на чувствителност, е нужна строга обосновка за предписване на антибактериални средства, различни от емпирично използваните.
