Брой 12/2023
Д-р С. Новакова, д.м.
УМБАЛ ”Св. Георги” – Пловдив
Астмата е еднo от най-чести хронични заболявания. Честотата на астма по време на бременност варира от 3% до 6%. При 19% от бременните с астма тя е тежка, а 16% са с лош контрол. Астмата може да усложни бременността [1]. Въпреки този риск, приблизително една четвърт от бременните с астма спират приема на терапията си от съображения за безопасност, което може да застраши както тяхното здраве, така и състоянието на плода [2].
Анатомо-физиологичнин промени по време на бременност с отношение към астмата
През първия триместър на бременността е налице намалена периферна съдова резистентност и повишена сърдечна честота [3, 4]. Кислородните и метаболитни нужди нарастват с 20%. Дихателната системата също претърпява значителни анатомични и хормонални промени. С напредване на бременността диафрагмата се измества нагоре, при което се увеличава обиколката на долната част на гръдната стена и се разширява ребрения ъгъл. В резултат на това настъпват промени в дихателния капацитет и белодробните обеми. Повишаване на нивото на прогестерона, особено в края на първия триместър, предизвиква хипервентилация и води до преходна респираторна алкалоза. Поради тези физиологични промени през първия и втория триместър 60%–70% от бременните жени могат да получат диспня. В сравнение с бременни жени, които не страдат от астма, промените в белодробната функция са по-изразени при онези, които имат астма.
Половите хормони като естрогени, прогестерон и простагландин E имат бронходилататорен ефект, докато хормони като простагландин F имат бронхоконстриктивен ефект.
Значителни промени по време на бременност се установяват и в имунната система. През първия триместър преобладава Th1 имунен отговор с последващо преминаване към Th2 през втория и трети триместър. Сред най-значимите промени са тези, насочени към повишаване на имунен толеранс, за да се избегне отхвърляне на плода. Освен това има доказателства, че регулаторните Т-клекти засилват противовъзпалителните механизми, засилени през втория триместър. При бременни с астма обаче са установени различия в нормалната имунология, което може да повлияе върху феталното развитие. При тях е засилен Th2 имунния отговор, по който протичат бронхиалната астма и алергичните заболявания. Налице са повишени нива на Th2 цитокини – интерлевкин (IL) 4, IL-6 и IFN-g [5]. Доказана е статистически значима отрицателна корелация между нивата на IL-4 и IFN-g и върховия експираторен дебит. Настъпващите промени в имунниия отговор по посока на Th2 повишава също така чувствителността към вирусни инфекции на дихателните пътища при бременни жени, които са най-честите тригери за екзацербации на астма.
Диагноза
Повечето бременни жени с астма вече имат установена диагноза преди началото на бременността си [7]. Затруднения могат да възникнат при онези, които нямат поставена диагноза астма. Тъй като повече от половината бременните жени съобщават за диспнея поради настъпилите анатомо-физиологични промени в дихателната система, наличието и на допълнителни симптоми като болка в гърдите, кашлица или хрипове биха могли да насочат към правилната диагноза [8]. При наличие на респираторни симптоми по време на бременност, без предишна диагноза астма, могат да бъдат обсъждани заболявания като: инфекции на горни дихателни пътища, гастро-езофагеален рефлукс, белодробна емболия, оток или астма.
Диагностицирането на бронхиална астма по време на бременност отговаря на същите критерии както при всички останали случаи. Клиничната картина може само да засили съмнението за заболяване, но потвърждаването изисква провеждане на функционално изследване на дишането. Важно е да се знае, че бременността не променя основните експираторни показатели, на базата на които може да бъде поставена диагнозата, а именно върховия експираторен обем за една секунда (FEV1) и форсирания витален капацитет (FVC). След диагностициране астмата трябва да бъде класифицирана най- напред по вид – алергична или неалергична. Освен по вид новодиагностицираната астма трябва да бъде класифицирана по тежест като лека, умерено тежка и тежка на базата на наличие или липса на дневни и нощни симптоми, засягане на активността и спирометрични показатели. Тежестта определя и началната терапия.
Протичане на астма при бременност
Протичането на астмата по време на бременност е силно променливо. Установено е, че астмата се влошава при една трета от пациентите, при една трета се подобрява и остава непроменен при една трета от тях. Подобен ход на заболяването се очаква при всяка следваща бременност. По-често екзацербациите са през втория триместър [9]. Тежестта на астмата по време на бременност е подобна на тежестта преди бременността, ако бъде запазен същия прием на медикаменти. Затова редовното проследяване и оценка на контрола на астмта имат решаващо значение в поведението при жените с астма по време на бременност.
Изход от бременност при астма
Астмата, особено неконтролираната, може да се асоциира с множество усложнения както за бременната, така и за плода и новороденото. Тежестта и контролът на астмата влияят върху риска от усложнения, като те са по-чести при бременни жени с умерено тежка и тежка астма и при неконтролирана астма [10]. Неконтролираната астма излага на риск майката и бебето и корелира с неблагоприятни резултати. Липсата на контрол на заболяването е свързано с повишен риск от прееклампсия, цезарово сечение, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и малки за гестационната възраст бебeтa [11]. Според някои проучвания астмата при майката може да се асоциира с повишен риск от заболявания при детето, включително инфекциозни, респираторни, кожни и астма. Увеличава се рискът от ранно начало на астма в потомството, по-често при неконтролирана астма. Допълнителни фактори като затлъстяване и прекомерното наддаване на тегло по време на бременност също са свързани с по-лоши изходи при жени с астма. Друг фактор, който повишава рисковете от лош изход, включително за новороденото, е тютюнопушенето – активно и пасивно.
Менажиране на астма при бременни
Справянето с астма при бременни включва обучение за самото заболяване, за инхалаторната техника за провеждане на терапия, нуждата от придържане към терапия [11]. От съществено значение е да се идентифицират потенциалните пречки за придържане към терапията на астма. Ретроспективно кохортно проучване при бременни жени с астма доказа тенденцията за намаляване на терапията от тяхна страна с последващо увеличаване честотата на екзацербациите.
Особено внимание е необходимо по отношение на съпътстващи заболявания, които могат да повлияят върху протичане и контрол на астма. Такива са: гастроезофагеален рефлукс, респираторни инфекции, диабет, хипертония, обструктивна сънна апнея, болести на щитовидна жлеза, алергичен ринит, неалергичен ринит, вкл. ринит при бременни, психични заболявания и други [12]. Наличието на алергия изисква контрол върху средата и избягване на контакт с алергени.
Препоръкитe за поведение при астма се актуализират ежегодно в Глобалната инициатива за астма (Global Initiative for Asthma). Основната цел в цялостното лечение е постигане на контрол на симптомите и намаляване на риска от екзацербации без нежелани реакции от терапията. Въпреки съображенията за безопасност за всяка една от групите инхалаторни медикаменти, използвани за лечение на астма при бременни, ползата от лечение и контрол надвишава всички потенциални рискове [10]. Налице са доказателства, че контролирането на астмата при бременни жени избягва значително заболеваемост, смъртността и неблагоприятните изходи за плода [13].
Медикаменти за лечение на астма при бременни
Терапевтичният подход при бременни с астма съвпада с този, при всички други астматици [10]. Подходът е стъпаловиден според тежестта и контрола. Поддържащата и контролираща терапия при астма включва:
– инхалаторни кортикостероиди – базисна терапия на белодробното възпаление, приложени самостоятелно или в комбинация с дългодействащи β2-агонисти. Налице са доказателства за безопасност при използване на инхалатони кортикостероиди и данни за липса на увеличение на риск от вродени сърдечни дефекти, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане или други вродени малформации.
– дългодействащи β2-агонисти – използва се само в комбинация с инхалаторен кортикостероид в общо устройство. Проучвания при хора показват безопасност на формотерол и салметерол.
– левкотриенови антагонисти – ограничени доказателства показват безопасност с монтелукаст при бременност.
– краткодействащи β2-агонисти – облекчаваща терапия, прилагана в комбинация с инхалаторни кортикостероиди при екзацербация. Не се използват като самостоятелно лечение на астма, дори и само лека, а трябва да се комбинират с инхалаторен кортикостероид като терапия при нужда.
– системни кортикостероиди – терапия на екзацербации и контрол на тежка астма. Въпреки, че не представляват голям тератогенен риск при хората, леко е повишен рискът от устни цепки (за сравнение честотата в общата популация е около 1 на 1000). Тъй като образуването на небцето завършва до 12 седмица, приложение след този период не крие риск от такива аномалии.
– алергенна имунотерапия – възможност за излекуване на алергията, особено ефикасна за най-честите алергени като микрокърлежи в домашния прах, полени, домашни любимци. Започната преди началото на бременността, може да бъде продължена поради налични доказателства за безопасност както за майката, така и за плода. Същевременно намалява риска от унаследяване на алергия при детето.
– биологична терапия – персонализирано поведение при тежка астма. Вече започната преди начало на бременността, може да бъда продължена поради налични доказателства за безопасност.
Заключение
Астмата е едно от най-честите хронични заболявания по време на бременността. Представлява и най-добре проученото алергично заболяване при бременни. Неконтролираната астма излага на риск майката и бебето. Въпреки доказаната безопасност на поддържащата и облекчаващата терапия и напредъка в справянето със заболяването, много бременни с астма не се придържат към лечението. Подобно поведение може да застраши самата бременност, здравето на бременната и плода. Доброто познаване на проблема както от медицинските специалисти, така и обучението на бременните с астма, гарантира благоприятен изход от бременността както за майката, така и за плода и новороденото.
Цитирани заглавия:
1. Cohen JM, Bateman BT, Huybrechts KF, et al. Poorly controlled asthma during pregnancy remains common in the United States. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019; 7:
2. Ceulemans M, Lupattelli A, Nordeng H, et al. Women’s beliefs about medicines and adherence to pharmacotherapy in pregnancy: opportunities for community pharmacists. Curr Pharm Des. 2019; 25:469–482.
3. Grindheim G, Toska K, Estensen M-E, et al. Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study.BJOG. 2012; 119:94–101.
4. Zairina E, Abramson MJ, McDonald CF, et al. A prospective cohort study of pulmonary function during pregnancy in women with and without asthma. J Asthma. 2016; 53:155–163.
5. Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity. Am J Reprod Immunol. 2010; 63:425–433
6. Baghlaf H, Spence AR, Czuzoj-Shulman N, et al, Pregnancy outcomes among women with asthma. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(8):1325-1331
7. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2020. Available online at www.ginasthma.org; accessed January 12, 2022.
8. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic
treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115:34–46.
9. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Determinants of low risk of asthma exacerbation
during pregnancy. Clin Exp Allergy. 2018; 48:23–28.
10. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.2023. Available online at www.ginasthma.org; accessed January 12, 2023
11. . Venter C, Palumbo MP, Sauder KA, et al. Incidence and timing of offspring asthma, wheeze, allergic rhinitis, atopic dermatitis, and food allergy and association with maternal history of asthma and allergic rhinitis. World Allergy Organ J. 2021;
14:100526.
12. Bravo-Solarte D, Garcia-Guaqueta D, Chiarella S, Asthma in pregnancy. Allergy Asthma Proc 44:24–34, 2023; doi: 10.2500/aap.2023.44.22007
13. Pfaller B, Bendien S, Ditisheim A. Management of allergic diseases in pregnancy. Allergy. 2022;77:798–811.
Адрес за кореспонденция:
Д-р С. Новакова, д.м.
УМБАЛ „Св. Георги“ – Пловдив
ул. „бул. „Пещерско шосе“, 66
4001, Пловдив
