Брой 12/2023
Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” – София
Диагностичното значение на бронхологичните методи на изследване привлича все повече вниманието на бронхолози, оториноларинголози, хирурзи и на широк кръг терапевти, пулмолози, педиатри.
Съвременната бронхоскопия е комплексно изследване, включващо в себе си не само визуална оценка, но и възможност за получаване на ендобронхиален материал за микробиологично, имунологично, цитологично, вирусологично и биохимично изследване. Провеждането на бронхологично изследване е необходимо за документиране на аномалиите в развитието на трахеобронхиалното дърво, в диференциалната диагностика на белодробната агенезия, аплазия и хипоплазия, за характеристика на ендобронхиалните промени, за установяване и евентуална екстракция на аспирирани чужди тела. Особеност на ендобронхиалните изменения при деца в ранната възраст е преобладаването на отока и изключителната ранимост на лигавицата, което обуславя редица клинико-функционални нарушения и има важно практическо значение. Ендоскопските изследвания в ранната детска възраст изискват както строги клинични индикации , така и особени умения на екипа и внимание при провеждането им.
Фибробронхоскопията е съвременен лечебно-диагностичен метод, прилаган все по-често за оценка характера и тежестта на заболяванията на дихателната система и в детската възраст. Ендоскопското изследване дава възможност да се определят анатомичните особености на трахеобронхиалното дърво, състоянието на лигавицата на респираторния тракт, разпространението на възпалителния процес и ефекта от проведеното лечение. Видът на бронхиалната лигавица и на бронхиалния секрет в определена степен могат да бъдат критерии за активността на възпалителния процес в респираторния тракт. Катаралното възпаление се характеризира с умерена хиперемия и оточност на лигавицата, в просвета на бронха се вижда малко количество секрет.
При гнойния ендобронхит лигавицата е с изразена хиперемия, лесно ранима, нерядко с петехии и кръвоизливи при допир от бронхоскопа, в просвета на бронха е натрупан гноен секрет. При децата като правило е налице изразена тенденция към дифузно засягане на бронхиалната лигавица, което отразява склонността на детския организъм към генерализирани реакции. Гнойните форми на ендобронхит се наблюдават най- често при наличие на бронхиектазии /най-често при торбовидни и варикозни/, при някои вродени белодробни заболявания и при муковисцидоза. Невинаги е налице ясна корелация между рентгнографските и едноскопските данни. Уточняването на ендоскопските промени има важно значение не само за диагнозата, но и за изработване на най-рационалната терапевтична тактика при конкретния болен.
Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) се дефинира като селективно промиване на периферен сегмент и по това се отличава от бронхиалния лаваж, при който промивната течност се аплицира в централните дихателни пътища. При децата се препоръчва използването на флексибилен фибробронхоскоп с външен диаметър 3,5-3,7мм. Превантивните мерки при БАЛ в детската възраст включват: пулсоксиметрия и ECG-мониториране, подаване на O2 с назален катетър, евентуална премедикация с аерозолен b-агонист, при определени показания – интермитентно определяне на кръвните газове. При спонтанно дишащи деца фибробронхоскопът се въвежда чрез трансназална или перорална интубация. По време на промивката се разтварят клетъчни и не-клетъчни съставки от покриващата епитела течност (ELT), чиято концентрация може да предостави доказателства за генезата на заболяванията на периферните дихателни пътища и алвеолите.
Определянето на диференциалния клетъчен брой в БАЛТ е част от съвременния клиничен анализ. Публикувани са резултатите от голям брой проучвания върху състава на БАЛТ при здрави хора и при пациенти с различни заболявания на дихателната система. Нормалната цитограма на БАЛТ включва следните клетъчни елементи:
• алвеоларни макрофаги – 85 – 95%
• лимфоцити – по-малко от 20%
• неутрофилни гранулоцити – под 5%
• еозинофилни гранулоцити – под 1%
• добре съхранени епителни клетки, без белези на метаплазия
В клиничната практика полученият за всеки отделен пациент резултат се сравнява с модела на изменения в БАЛТ, характерни за подозираното заболяване. В повечето случаи при деца с хронични белодробни заболявания цитологичната картина от БАЛТ съответства на ендоскопската находка.
Съставът на клетъчните елементи в бронхоалвеоларната лаважна течност /БАЛТ/ отразява характера на възпалителния процес:
-катаралният ендобронхит се характеризира с десквамирани епителни клетки, добре съхранени или с незначителни дегенеративни белези, значително количество слуз, малък процент левкоцити, алвеоларни макрофаги.
• гноен ендобронхит – характерен цитологичен признак е преобладаващият брой на полисегментоядрени левкоцити, голяма част от които са в стадий на разпад, деформирани епителни клетки, някои с дегенеративни признаци, алвеоларни макрофаги, детрит.
При бронхиална астма в БАЛТ са установени еозинофили – до 7 – 12 %.
Определянето нивото на имуноглобулините в БАЛТ при деца с хронични белодробни заболявания дава възможност за оценка на локалния имунитет, което може да има важно значение за избора на терапевтичната тактика. Известно е, че SIgA е основен „защитник” на респираторния тракт и проявява защитата си чрез няколко механизма. При катарални промени се установява повишение на стойностите на секреторния имуноглобулин А /SIgA / и на IgG . При гноен ендобронхит нивото на SIgA е по-ниско, докато стойностите на IgG често се покачват.
Фибробронхоскопията и БАЛ трябва да се осъществяват в добре оборудвани манипулационни или операционни зали. При всички деца трябва да се осигури венозен път преди интервенцията. На разположение винаги трябва да има постоянно подаване на кислород и оборудване ев. за кардио-пулмонална ресусцитация. Дезинфекция е задължителна, за да се избегне контаминирането от един пациент на друг или допълнително разпространение на инфекция, както и погрешно интерпретиране на резултатите от лабораторните изследвания.
БАЛ трябва да се извършва в най-засегната област. При дифузни белодробни заболявания се препоръчва БАЛ в средния дял вдясно и в лингулата вляво. Информативната стойност на цитологичното изследване на БАЛТ е близка до информацията, която дава биопсията. Методът дава възможност за получаване на материал за: микробиологични, цитологични, биохимични и имунологични изследвания с диференциално-диагностична и прогностична значимост. БАЛ в детската възраст трябва да се извършва от опитен екип с подходяща апаратура. Повечето процедури при БАЛ в детската възраст могат да се извършват след седиране на детето в комбинация с локални анестетици.
Ендоскопското изследване дава възможност да се определят анатомичните особености на респираторния тракт, да се оцени състоянието на лигавицата на дихателните пътища, да се прецени разпространението на възпалителния процес и ефекта от проведеното лечение.
Библиография
1. Лившиц М. Б, Н. Н. Розинова, С.Ю. Каганов- Бронхологические методы изследования , Москва, 1979 , 22- 30.
2. Переновска П. – Клиническое значение определения иммуноглобулинов в бронхиальном секрете у детей с хроническими заболяваниями легких – Автореферат дис. 1981.
3. Улевинов В., У.Н., Фибробронхоскопия и бронхиален лаваж при деца с белодробни заболявания. GP News, 2007. 1.
4. American Thoracic Society. Bronchoalveolar lavage guidelines. Jul 8, 2012.
5. Becker, H.D., A Short History of Flexible Bronchoscopy. Flexible Bronchoscopy John Wiley & Sons Ltd, 2020: p. 1-19.
6. Bonella F., Ohshimo S., Bauer P., Guzman J., Costabel U. Broncho alveolar lavage. Eur Respir Mon. 2010; 48: 59–72.
7. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy, Thorax 2001; 56: Suppl. 1, i1–i21.
8. Ferraro, V.A., et al., Pediatric flexible bronchoscopy: A single-center report. Pediatr Pulmonol, 2021. 56(8): p. 2634-2641.
9. G. Clark, M. Licker, A.B. Younossian, P.M. Soccal, J-G. Frey,T. Rochat, J. Diaper, P-O. Bridevaux and J-M. Tschopp- Titrated sedation with propofol ormidazolam for flexible bronchoscopy: a randomised trial- Eur Respir J 2009; 34: 1277–1283.
10. G.Petrova, P.Perenovska, V. Ulevinov “Local immunity in chronic pulmonary diseases in childhood” Reppr. 13th International congress of immunology, August 2007,pp 277-
11. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. Comparison of results for weight-adjusted and fixed-amount bronchoalveolar lavage techniques in healthy Beagles. Am. J. Vet. Res. 72:694–698, 2011
12. Nicolai T. The role of rigid and flexible bronchoscopy in children. Paediatr. Respir. Rev. 2011; 12 (3): 190–195
13. Pickles J, Jeffrey M, Datta A, et al. Is preparation for bronchoscopy optimal? Eur Respir J 2003; 22: 203–206.
14. Schramm, D., et al., Pediatric Airway Endoscopy: Recommendations of the Society for Pediatric Pneumology. Respiration, 2021. 100(11): p. 1128-1145.
15. Soyer, T., The role bronchoscopy in the diagnosis of airway disease in children. J Thorac Dis, 2016. 8(11): p. 3420-3426.
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р П.Переновска
София, УМБАЛ „Александровска“ – София
ул. „Георги Софийски“, 1
1431, София
