Брой 3/2011
Доц. Пенка Переновска,
Клиника по детски болести, УМБАЛ ”Александровска” – МФ – София
Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Клиничната практика изобилства с примери на неправилна преценка на характера на кашлицата и приложение на медикаменти, които не само че не са ефективни, но и в редица случаи влошават клиничния ход на заболяването. Познаването на причините за появата на кашлицата и нейната характеристика определят и избора на терапевтичния подход.
Кашличният рефлекс е важен физиологичен защитен механизъм. Ето защо, лечението на респираторните заболявания, протичащи с кашлица, трябва да са насочени по-скоро към засилване на този механизъм, отколкото просто да се лекува кашлицата симптоматично.
Механизмът, по който възниква кашлицата, е все още неизяснен напълно. Възпалението на дихателните пътища и инхалираните иританти стимулират рецепторите в немиелинизираните С-влакна на блуждаещия нерв (вагус), като по този начин настъпва освобождаване на невропептиди от С-влакната. Това отключва локален отговор без стимулиране на ЦНС и се нарича „аксонален” рефлекс.1 Най-голяма роля от невропептидите, включващи тахикинини и калцитонин генно-свързан пептид (CGPR), играе субстанция Р.2 Субстанция Р се синтезира от сетивните вагални нервни С-фибри в шийните ганглии; ретроградната миграция към епитела на дихателните пътища предизвиква кашлица. Ензимите, участващи в деградацията на субстанция Р, включват неутрална ендопептидаза, киназа II, серинпротеиназа и химаза на мастоцитите. Киназа II е ангиотензин-конвертиращ ензим; поради тази причина АЦЕ-инхибиторите блокират деградацията на субстанция Р.
Освобождаването на невропептиди от С-влакната увеличава субстанция Р в епитела на дихателните пътища. Това стимулира кашличните рецептори, инервирани от миелинизирани нервни влакна, които стимулират центъра на кашлицата в продълговатия мозък. Рецепторите са широко разпространени по фаринкса, централните и периферните дихателни пътища. Значително рецепторно поле е и плеврата. Това е причината кашлицата да е чест симптом при заболявания на респираторния тракт. 2. Най-чувствителни са т. нар. бързо адаптиращи се рецептори (иритантни рецептори) и бронхиалните „С” ФИБРИ. В алвеолите не се поражда кашличен рефлекс. Кашлицата може да се дължи и на притискане на трахеята или на n. vagus от увеличени лимфни възли, или от медиастинални тумори и, рядко – при дразнене, на r. Auricularis. Кашлица може да се наблюдава и без никакъв анатомичен субстрат. Редките кашлични тласъци са физиологични – например при натрупване на слуз в горните дихателни пътища по време на сън.
Специфични дразнители – аспирирани чужди тела, вдишани частици прах, химически вещества, оток на мукозата на респираторния тракт, хиперсекреция, алергенна експозиция, възпалителна реакция, възникнала в резултат на инфекциозен или алергичен процес, хиперреактивност на дихателните пътища при деца с бронхиална астма, тютюнопушене.
Кашличният рефлекс може да се намали до липсата му. Потискането на кашличния рефлекс може да бъде обусловено както от сензорни нарушения, така и от слабост на мускулите, участващи в акта на кашляне. Намаление на рефлекса в резултат на моторни нарушения се наблюдава при болни с трахеомалация, парези на дихателната мускулатура или с миопатии. Внезапно прекратяване и потискане на кашлицата е възможно при тежка дихателна недостатъчност, болки с различна локализация, свързани с вдишването, силно главоболие, плевропневмония, сух плеврит, счупване в областта на гръдния отдел на гръбначния стълб, възпалителни заболявания в горната част на корема.
Кашлицата може да доведе до различни усложнения:
– конюнктивални кръвоизливи, дрезгав глас, “пробождащи“ болки в гръдния кош, епистаксис, петехиални кръвоизливи, пневмомедиастинум, фрактури на ребра (най-често при КС), гастро-езофагеален рефлукс, кашличен синкоп, епилептичен припадък, астматичен пристъп, главоболие, ингвинална херния.
Остра кашлица
Острата кашлица се дефинира като кашлица, траеща по-малко от 3 седмици. Най-честата причина за остра кашлица е инфекция, в частност т. нар. настинка, дължаща се на вирусни инфекции на горните дихателни пътища от носа до ларинкса1. В повечето случаи кашлицата преминава без специфично лечение. При диференциалната диагноза на острата кашлица е съществено да не се пропуснат потенциално животозастрашаващи състояния като белодробен тромбемболизъм и остра сърдечна недостатъчност .
Таблица 1. Основни причини за кашлица при деца по възрастови групи
За всички деца
Инфекция на ГДП
Бронхит, пневмония
Новородени и кърмачета
Аспирация
Бронхиолит
Хламидиална пневмония
Коклюш*
Вродени аномалии (напр. трахеоезофагеална фистула)*
Предучилищна възраст
Риносинузит*
Бронхиална астма*
Круп
Чуждо тяло в ДП*
Ученици и по-големи
Риносинузит*
Бронхиална астма*
Психогенна кашлица*
Бронхиектазии*
Туберкулоза*
причина за хронична кашлица
Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Тя е вследствие на дразнене на лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите, без наличие на значително количество секрет. Кашлицата е нехарактерна и възниква в началния стадий на острия бронхит, при ларингит, ларинготрахеит, спонтанен пневмоторакс, бронхаденит, нехочкинов лимфом, възпаление на плеврата. Пристъпната кашлица при коклюш се характеризира с продължителна поредица от кашлични тласъци, последвани от дълбоко и шумно вдишване (реприз) с отделяне на лепкава слуз, понякога с повръщане. Попадането на чуждо тяло в дихателните пътища често се съпровожда от т. нар. ”респираторна драма”. По време на хранене (обикновено при плач, смях, игра) внезапно възниква мъчителен пристъп на кашлица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея.
Суха кашлица може да възникне у здрави деца през зимата, след игра на открито, при влизане в топло помещение. Децата могат да кашлят преди преглед или в тревожно очакване на неприятности. Психогенната кашлица не се наблюдава през нощта.
Болезнена кашлица се наблюдава при въвличане на плеврата, при пневмония, белодробен инфаркт или при счупено ребро, остеомиелит, болезнени процеси в междуребрените мускули и др.
Влажната кашлица е кашлица със средна сила, възникваща най-често при бронхити, пневмонии, синуити, бронхиектазии, вродени аномалии на дихателната система, сърдечна недостатъчност. Отличителна черта на влажната кашлица е нейната цикличност – след отделянето на храчките обикновено кашлицата се прекратява и възниква отново при натрупване на секрети. Видът на храчките (серозни, вискозни, гноевидни) и тяхното количество дават представа за характера и активността на възпалителния процес. Кръвохрак може да се наблюдава при бронхиектазии, белодробна хемосидероза, хеморагична пневмония у новородените, тежък застой в малкия кръг на кръвообръщението при лявокамерна недостатъчност, при митрален или аортен порок, паразитози, микози, пневмония, муковисцидоза, туберкулоза, ендобронхиални процеси.
Основни методи за диагностика при кашлица
Какво трябва да знаем при снемане на анамнезата?
– Кашлицата е рефлекторен акт за очистване на дихателните пътища.
– Причините за кашлицата.
– Възрастта и пола на детето, фамилната анамнеза.
– Характеристика на кашлицата.
– Преморбидната анамнеза.
– Предхождащото лечение.
Необходимата допълнителна информация от анамнезата може да включва:
– “респираторна драма” при аспирация на чуждо тяло;
– промяна на характера на кашлицата по време на сън;
– наличие на алергичен ринит, астма, екзема, уртикария в семейството, зависимост от пускови фактори;
– повишена честота на оплакванията в определен сезон;
– малабсорбционен синдром или муковисцидоза във фамилията;
– симптоми при кърмене, насочващи към аспирационен синдром;
– тютюнопушене (активно или пасивно) и др.
Обективното изследване на болния има важно значение в диференциалната диагноза. Ноктите тип ”часовниково стъкло” и пръсти ”барабанни палки” се срещат често при бронхиектазии и са характерни за болните с муковисцидоза. Разширеният предно-заден диаметър на гръдния кош насочва към персистираща обструкция на дихателните пътища. Персистиращата ексудативна физикална находка на едно и също място в продължение на месеци и години е указание за необратими морфологични промени и е патогномонична за наличие на бронхиектазии. “Свиркащото” дишане свидетелства за астма, но може да е свързано и с ХОББ, съдов пръстен, аспирирано чуждо тяло, муковисцидоза и др.
Рентгеновата диагностика е важна първа стъпка в диференциалната диагноза. Възможностите на образната диагностика са повишени след въвеждане на КАТ и ЯМР на белите дробове.
Потен тест е необходим при съмнение за муковисцидоза.
Цитологично и микробиологично изследване на храчка – спонтанно отделена или индуцирана.
Бронхоскопията (или фибробронхоскопията) дава възможност за:
оценка на анатомичната структура на трахеобронхиалното дърво (откриване на вродени аномалии, тумори, гранулации, чужди тела);
оценка на състоянието на бронхиалната лигавица (хиперемия, кървене, ерозии);
оценка на бронхиалния секрет – гноевиден, серозен, хеморагичен, симптоми, съмнителни за бронхиектазии;
откриване и отстраняване на чужди тела в дихателните пътища;
извършване на диагностично-лечебен бронхоалвеоларен лаваж;
Гастроезофагеален рефлукс може да бъде доказан чрез рН-метрия.
При съмнение за специфичен процес в диагностичния план се включва и проба Мantoux с 5 МЕ.
Функционалното изследване на дишането (най-добре сутрин на гладно, или 2-3 ч. след хранене) позволява не само да се диференцират различните дихателни нарушения, но и да се обективизират компенсаторните възможности на болния. Имунологичните изследвания намират все по-голямо приложение в диагностиката на хроничните белодробни заболявания. Нарушенията в локалния имунитет (особено липсата на секреторен ИгА) способстват както възникването на инфекциозния процес в белите дробове, така и хронифицирането му.
Библиография
1. Андреев Ив., Ив. Вапцаров и др. – Диференциална диагностика на по-важните симптоми на детските болести, Пловдив, 1973, стр. 187- 204.
2. Таточенко В. К. – Диагностика и семиотика респираторных заболеваний , в кн.Болезни органов дыхания у детей, Москва, Медицина, 1987, стр. 60 – 90.
3. Bye MR: Use of a peak flow meter for positive feedback in psychogenic cough, PEDIATRICS, 2000,106,852-853
4. Bernstein. G. M.. Mucosal immunology of the upper respiratory tract. Respiration 59, 3-13, 1992
5. Eggen berger K. Les infections desvoies repspiratoires les pla pratique ambulatore Ars.Medici 8, 24-30,1993
6. Finnish Medical Society duodecim, Prolonged cough in children, publications Ltd 2001,17 nov
7. Flaws B Psychogenic cough , Townsend letter for doctors & patients, Jan. 2003
8. Irwin RS, MH Bauman, DC Bolser.Diagnosis and Management of Cough.Executive Summary.Chest 2006, 129.1-23.
9. Jongste JC& MD Shields: Chronic cough in children, Thorax, 2003, 58, 998-1003
10. Ishizaka S, Yanai M, Yamaya M et al. Cough syncope treated with imidapril in an elderly patient with dysphagia. Chest 2000; 118: 279
11. MMWR 53(6):131-132, 2004. © 2004 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Fatal Case Unsuspected Pertussis Diagnosed From a Blood Culture: Minnesota, 2003
12. Nakagawa T, Sekizawa K, Nakajoh K et al. Silent cerebral infarction: a potential risk for pneumonia in the elderly. J. Intern. Med 2000;247:255-9
13. Pelton S. : Principes and practice of pediatric inf. Disease,2003
