Брой 4/2011
Доц. д-р Боряна Делийска, д.м.н.
Началник на клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна“ – ИСУЛ,
национален консултант по нефрология към МЗ
Резюме: В научната литература по-често се публикуват данни, че честотата на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) с годините нараства. Най-значимо нарастване на тази патология се отчита в САЩ за разлика от Европа, където заболеваемостта от ХБЗ и от бъбречна недостатъчност е значително по-ниска. Представени са данни от различни проучвания, характеризиращи епидемиологичната насока в развитието за това бъбречно състояние. В заключение може да се обобщи, че въпреки тенденцията за нарастващата честота на ХБЗ, което е особено изразено в САЩ, в страните от Европа не може да се приме, че се касае за “епидемия” от бъбречни заболявания. Начинът на отчитане на гломерулната филтрация би могъл в значителна степен да промени епидемиологичните данни.
В научната литература по-често се публикуват данни, че честотата на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) с годините нараства. Някои я сравняват с „епидемия”. Най-значимо нарастване на тази патология се отчита в САЩ, където около 300 нови болни на 1 млн. население ежегодно започват диализно лечение, докато тези данни не се потвърждават изцяло от проучвания в Западна Европа (2, 5, 6, 24).
Разпределението на бъбречната функция в популацията е такова, че малки системни или несистемни грешки в определянето на гломерулната филтрация (ГФ) може да причинят значителна промяна в честотата на увеличаване на ХБЗ (15).
Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) в САЩ са нараснали с 57% от 1991 до 2000 г. За периода от 1988 до 1994 г. с ХБЗ са били 11% от възрастните пациенти в страната (6, 7). Броят на болните с умерено до значително намалена бъбречната функция (15 до 59 ml/min за 1.73 m2) е бил почти постоянен до 1994 г. – 4.4±0.3%, а от 1999 до 2000 г. е бил 3.8±0.4%. Честотата на албуминурията като проява на ХБЗ сред пациентите е нараснала от 8.2±0.4% на 10.1±0.7% (7). Очаква се, че през 2010 г. 650 000 болни ще се нуждаят от лечение на бъбречната недостатъчност. Това ще представлява увеличаване на пациентите с терминална ХБН с 60% спрямо 406 000 болни, които са били с такова лечение през 2001 г. От 1991 до 2000 г. относителният дял на пациентите с ХБН, провеждали лечение, е нараснал с 97%, а честотата на това заболяване се е повишила с 57%. Тези данни вероятно са във връзка с увеличаването на общия брой пациенти, на степента на прогресията на заболяването, намаляването на смъртността и повишаването на възможностите за лечение (8). Тези очаквания са във връзка с данните от Третия National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), организиран от 1988 до 1994 г. Според тях 11% от възрастното население на САЩ са с ХБЗ и 4% са с ограничена бъбречна функция. Според данните на Medicare ХБЗ е диагностирано при 1.2 млн. възрастни пациенти през 2002 г., което е значително по-малко, отколкото 7-те млн. пациенти над 65 години с ренална инсуфициенция според данните на NHANES III (6, 9, 10).
Под 10% от болните с трети стадий на ХБЗ съобщават, че знаят, че имат намалена бъбречна функция. Според данните на NHANES III 5.6% от популацията в САЩ са с персистираща албуминурия и с 1-ви или 2-ри стадий ХБЗ. Значителното нарастване на ХБЗ в САЩ през 1999-2004 г. спрямо периода 1988-1944 г. вероятно е свързано с увеличаване на болните с диабет и с хипертония (15, 17, 18, 24).
Честотата на терминалната ХБН, свързана с възраст, пол и раса, също се увеличава (19).
Въпреки сериозния социален проблем, който представляват ХБЗ, данните от развиващите се страни по отношение на тази патология са относително малко.
Проучване, проведено в Китай при 13 925 болни, отчита, че с ХБЗ са 13% от възрастното население, което представлява 1.43 млн. болни. С нарастване на възрастта се увеличава и честотата на тази патология (5, 19, 26).
Според E. Imai и сътр. (2007) през 2005 г. в Япония 36 063 болни на средна възраст 66 години са включени на диализа, но вероятно това е само върхът на айсберга на нарастващия брой болни с ХБЗ. Техните данни са обобщени върху изследвания, проведени при 527 594 пациенти – 211 034 мъже и 316 560 жени. С нарастването на възрастовата група се е увеличавала и честотата на пациентите в трети стадий на ХБЗ от 1.4% при пациенти на възраст 20-29 години до 59.1% при пациенти между 80 и 89 години. Това представлява 19.1 млн. болни в този стадий на бъбречно заболяване сред японската популация. Болните в четвърти-пети стадий се очаква да бъдат около 200 000 след възрастното население (12, 14).
В Исландия броят на пациентите с ХБЗ нараства с възрастта, като 2.39% от мъжете и 0.89% от жените имат съпътстваща протеинурия. Страната има една от най-ниските честоти на терминална ХБН и при използване на серумния креатинин като белег за ХБН се отчита честота на това състояние под 0.5% (25).
Броят на болните, започващи диализа, в Англия е около 2/3 от този в Западна Европа и 1/3 от този в САЩ. От 22 до 67% от пациентите започват диализа в 3-месечен срок от предиализно наблюдение и те са с по-висока смъртност, отколкото тези, лекувани в предиализния пероид над 12 месеца (21).
ХБЗ не засягат всички групи на популацията в еднаква степен. По-често те са наблюдавани при възрастни болни, в Южна Азия, Афро-карибския район и при социално слабите слоеве. При жените два пъти по-често се установява трети до пети стадий на ХБЗ. Не е изключено този факт да е свързан с възрастта и коморбидността, като при тези случаи използването само на серумния креатинин като белег за бъбречна функция би намалило реалния брой на пациентките с това страдание поради малката им мускулна маса (7, 15).
Честотата на ХБЗ е относително рядка в популацията, но може да нарасне при определянето й в ограничени селектирани групи, каквито са възрастните хора, или при някои етноси. Все пак немалко автори приемат, че отчитане на извънредно голямо нарастване на заболеваемостта от ХБЗ е спекулативно (19, 21).
Диабетът и затлъстяването може да се приемат за рискови фактори, които биха повишили броя на ХБЗ. Същевременно други фактори, които имат значение за развитието на ХБЗ, като тютюнопушене и лошо контролирана хипертония, отчетливо намаляват (16).
Съществува известна тенденция в литературата за свърхдиагностика на здравото население (24). Т. нар. „ епидемия” от ХБЗ зависи изцяло от дефиницията, която се използва за определяне тежестта на бъбречната патология.
Ако честотата на ХБЗ се отчита едновременно с наличието на албуминурия, вероятно в общата популация тя ще е значително по-висока. През последното десетилетие средната възраст за започване на диализно лечение е нараснала с 4.5 години при мъжете и с 2.5 години при жените от кавказката раса и с 3.6 години за бялата раса и с 2.6 години за негрите.
Честотата на втори и трети стадий на ХБЗ зависи от метода на изчисляването му. В Испания около 1/3 от популацията са с втори стадий на ХБЗ, а с трети стадий са само между 3.3 и 8.5% (21). Честотата на ХБН и ХБЗ има расова характеристика. За последното десетилетие терминалната бъбречна недостатъчност в САЩ нараства значимо, при относително постоянно ниво на заболеваемостта от ХБЗ. Чернокожото население на тази страна е с 3 пъти по-висока честота на ХБН при относително сходно ниво на ХБЗ, като този факт може да се свърже с по-бързо протичане на бъбречното страдание при негрите в сравнение с белите (17, 18).
Данни за честотата на ХБЗ в страните от Централна и Източна Европа липсват. Има оскъдна информация за честотата на ХБЗ в Югоизточна Унгария и Северна Полша. Обобщените данни от 15 страни на Централна и Източна Европа отчитат нарастване броя на пациентите на диализа. В Чехия се увеличават пациентите с диабетна нефропатия и с хипертензивна нефропатя, които са на диализа, на фона на увеличен брой болни над 65-годишна възраст. Според проучването на B. Rutkowski и сътр, възможно е честотата на ХБЗ в тази страна да е сходна с честотата й в Западна Европа (22).
Преобладава общото мнение, че терминалната бъбречна недостатъчност е много по-честа в САЩ, отколкото в Европа. Общата честота на ХБЗ в Норвегия е 10.2%. С ХБЗ първи стадий (ГФ>90 ml/min за 1.73 m2 и албуминурия) са били 2.7%, с втори стадий (ГФ – 60 до 89 ml/min / 1.73 m2 и албуминурия) са били 3.2%, с трети стадий (ГФ – 30 до 59 ml/min/ 1.73 m2) са били 4.2% и с четвърти стадий (15 до 29 ml/min /1.73 m2) са били 0.2% от болните. По този начин се отчита 3 пъти по-ниска честота на това състояние в Норвегия, отколкото в САЩ (7, 24).
Данните от второто Health Survey of Nord-Trondelag County (HUNT II), включващо 92 939 норвежци, отбелязва, че честотата на ХБЗ в страната е 10.2%, а в САЩ е 11.5%, а ХБН е 3 пъти по-рядка, отколкото в САЩ. Ситуацията при белите в САЩ спрямо норвежците е сходна с тази на черната раса в Съединените щати спрямо кавказката. Възможно е ниската честота на пациенти с бъбрек в краен стадий да е свързана с различните критерии при осъществяването на проучването в отделните страни. При проучване на честотата на ХБЗ при 13 383 възрастни пациенти в университетска болница в Пекин е наблюдавано, че 14.82% от тях са с такова бъбречно страдание. По време на хоспитализацията 39.06% от болните с първи-трети стадий на ХБЗ не са били диагностицирани. Това състояние е било свързано с хипертония при 29.49%, с диабет – при 11.64% и с първични гломерулонефрити при 4.39% от пациентите (5).
В заключение може да обобщим, че съществува тенденция за увеличаване честотата на ХБЗ, което е особено изразено в САЩ. В страните от Западна Европа, въпреки че заболеваемостта от бъбречни заболявания нараства, все още не може да се приеме, че се касае за “епидемия” от тази патология. Начинът на определяне на гломерулна филтрация би могъл да промени в съществена степен данните за честотата на хроничното бъбречно заболяване.
Библиография
1. Андреев Е., Б. Киперова, М. Киройчева: Възможности за фармакологично повлияване на някои параметри на бъбречната функция. Нефрология, хемодиализа и трансплантация, 2, 1996, 2-3, 5-12.
2. Кривошиев С., З. Краев, В. Тодоров, В. Икономов, П. Шиков, П. Паунова, П. Ставрев и др. Скрининг за хроничните бъбречни заболявания в България. Акт. Нефрология, 2007, бр. 3-4, 3-9.
3. Любомирова М., Е. Андреев, А. Кундурджиев, А. Станчев, А. Цончева, Б. Киперова. Честота и тежест на разпределение на специфичните за хроничната бъбречна недостатъчност сърдечносъдови рискови фактори при болни в предиализен стадий. Медицински преглед, 2007, 43, 2, 62-67.
4. Asmundsson P., R. Paґlsson. Treatment of ESRD in Iceland 1968-1997. Icelandic Med. J., 1999, 85, 9-24.
5. Chen J., R.P. Wildman, D. Gu и сътр. Prevalence of decreased kidney function in Chinese adults aged 35 to 74 years. Kidney Int., 2005, Dec ,68 (6),2837-45.
6. Coresh J., B.C. Astor, T. Greene и сътр. Prevalence of chronic kidney disease and decreased renal function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am. J. Kidney Dis.,2003, 41,1-12.
7. Coresh J., D. Byrd-Holt, B.C. Astor и сътр. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J. Am. Soc Nephrol., 2005 Jan,16 (1),180-8.
8. Coresh J., E. Selvin, L.A. Stevens и сътр. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA, 2007, Nov 7, 298 (17), 2038-47.
9. Duru O.K., S. Li, C. Jurkovitz, G. Bakris и сътр. Race and sex differences in hypertension control in CKD: results from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Am. J. Kidney Dis. , 2008, Feb, 51 (2),192.
10. Eknoyan G., T. Hostetter, G.L. Bakris и сътр. Epidemiological data of treated end-stage renal failure in the European Union (EU) during the year 1995: report of the European Renal Association Registry and the National Registries. Nephrol Dial Transplant, 1999,14, 2332-2342.
11. Hallan SI., J. Coresh, B.C. Astor и сътр. International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J. Am. Soc. Nephrol., 2006, Aug,17 (8), 2275-84.
12. Imai E., M. Horio, K. Iseki и сътр. Prevalence of chronic kidney disease (CKD) in the Japanese general population predicted by the MDRD equation modified by a Japanese coefficient. Clin Exp. Nephrol., 2007, Jun,11 (2),156-63.
13. Iseki K, K. Kohagura, A. Sakima и сътр. Changes in the demographics and prevalence of chronic kidney disease in Okinawa, Japan (1993 to 2003). Hypertens Res., 2007, Jan, 30 (1), 55-62.
14. Iseki K. Gender differences in chronic kidney disease. Kidney Int., 2008, Aug, 74 (4), 415-7.
15. Levey A.S., K.U. Eckardt, Y. Tsukamoto и сътр. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, (2005), 67, 2089-2100.
16. Magnason R.L., O.S. Indridason, H. Sigvaldason и сътр. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA, 2003 289 (1):76-79.
17. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. (2002), 39 (Suppl. 1), 1-266.
18. Nickolas T.L., G.D. Frisch, A.R. Opotowsky и сътр: Awareness of kidney disease in the US population: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999 to 2000. Am. J. Kidney Dis., 2004, 44, 185–197.
19. Norris K., A.R. Nissenson. Race, gender, and socioeconomic disparities in CKD in the United States. J. Am. Soc. Nephrol., 2008, Jul, 19 (7),1261-70.
20. Parving H.H., M.W. Steffes, R. Toto. Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: A position statement of the national kidney foundation (NKF) and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis., 2003, 42, 617-622.
21. Richard J. Glassock, С. Winearls. An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrology Dialysis Transplantation, 2008 ,23 (4),1117-1121.
22. Rutkowski B., E. Król. Epidemiology of Chronic Kidney Disease in Central and Eastern Europe. Blood Purif., 2008, Jun, 6, 26 (4),381-3.85
23. Simal F., J.C. Martín Escudero, J. Bellido и сътр. Prevalence of mild to moderate chronic kidney disease in the general population of Spain. Hortega studyNefrologia, 2004, 24 (4), 329-32, 334, 336-7.
24. Strauss M.J., F.K. Port, C. Somen и сътр. An estimate of the
U.S. Renal Data System: USRDS 2003 Annual Data Report:Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda,National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2003.
25. Viktorsdottir O., R. Palsson, M.B. Andresdottir и сътр. Prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular filtration rate and proteinuria in Icelandic adults. Nephrol Dial Transplant., 2005, Sep, 20 (9),1799-807.
26. Zhang L., P. Zhang, F. Wang и сътр. Prevalence and factors associated with CKD: a population study from Beijing. Am. J. Kidney Dis., 2008, Mar, 51 (3), 373-84.
