Брой 11/2015
Доц. д-р Д. Петкова, д-р В. Стратев, д-р В. Димитрова, П. Атанасов, д-р В. Костадинова, д-р Т. Добрева
Клиника по Белодробни болести, МБАЛ „Св. Марина“ Варна, МУ – Варна
Резюме
Дихателните нарушения по време на сън и обструктивната сънна апнея като най-често нарушение на дишането по време на сън се асоциират със сърдечно-съдови заболявания. Налице са множество патофизиологични обяснения, които предполагат пряко влияние на хроничната средностепенна хипоксемия и колебанията на интраторакалното налягане върху сърдечно-съдовата система. Това налага необходимостта диференциалната диагноза на дихателните нарушения по време на сън да влиза в съображение в случаите на терапевтично резистентна артериална хипертония, ритъмни нарушения по време на сън, както и при бързо прогресиращо проградиентно коронарно сърдечно заболяване или при проводни нарушения след кардиоверзио при предсърдно мъждене. От особено значение са асоциираните с апнея по време на сън кардиодепресивни ефекти при пациенти със сърдечна недостатъчност. Лечението на обструктивната сънна апнея трябва да се назначава своевременно и рано при пациенти с подлежаща сърдечна патология, с оглед превенция на риска и подобряване преживяемостта на пациентите.
Нарушенията на дишането по време на сън могат да се разгледат като социално значимо заболяване, сравнимо със захарен диабет, артериална хипертония или други хронични обструктивни заболявания, поради превалиращите физиологични, социално-икономически и психологически фактори. Благодарение на диагностичното и терапевтично сътрудничество между пулмолози, кардиолози и невролози в последните 2 десетилетия бяха открити много аргументи, сочещи сънната апнея като рисков фактор за различни кардио-васкуларни заболявания или свързващи я с тяхната прогресия.
Епидимиология. Класификация. Диагноза.
До 25 % от всички възрастни граждани в Европа страдат от нарушения на съня. Поради увеличена дневна сънливост те водят не само до здравословни, но и до социални проблеми. Актуална класификация се базира на ICSD -3- кодиране (Международна класификация на нарушенията на съня). За кардио-васкуларните нарушения от значение са преди всичко обобщените в група 2 дихателни нарушения, явяващи се по време на сън.
Сънната апнея е често срещано заболяване. Т.Young и сътр. През 1993 г. yстановяват клинична симптоматика на обструктивна сънна апнея (OSAS) при 2-4 % от трудоспособното население. Ако се вземат под внимание и леките форми на разпространение, то броят на потенциалните пациенти нараства до 24% от населението. Предразполагащи фактори, заедно с възрастта, наднорменото тегло, пола и др. са и болести на кардио-васкуларната система, метаболитен синдром и бъбречна недостатъчност.
Синдромът на сънната апнея се характеризира с епизоди на апнея (понижение на дихателния поток с над 90%) и/или хипопнея (понижение на дихателния поток с най-малко 50%). Диагнозата обструктивна сънна апнея (OSAS) се поставя, когато се изключат дихателни нарушения от друг произход и е налице апнея – хипопнея индекс, Аpnoe-Hypopnoe-Index (AHI) > 15/час сън или AHI ≥ 5 по време на сън в комбинация с типична клиника. Според степента на тежест, определена от апнея – хипопнея индекса, дихателните нарушения по време на сън се класифицират както следва :
• Лека степен: AHI 5-15/час
• Средно тежка степен : AHI 15-30/час
• Тежка степен :AHI > 30/час
Основен симптом, който се наблюдава при пациенти със сънна апнея е прекомерната дневна сънливост, която обуславя икономическата й значимост. Тя води до намалена работоспособност и повишен риск от злополуки на работното място, особено в рискови производства. Други симптоми, с които се представят пациентите са: спиране на дишането, наблюдавано от близките, силно и неравномерно хъркане, сърцебиене, никтурия, главоболие, импотентност, нарушение на паметта, промени в личността и депресивни разтройства. С оглед селекция на пациентите е уместно използването на валидирани въпросници, за оценка на дневната сънливост, какъвто е Epworth Sleeping Scale (ESS).
Табл.1 Класификация на нарушенията на съня според ICSD-3-кодиране
1. Инсомния
2. Дихателните нарушения по време на сън
• Синдром на централна сънна апнея ( СSAS)
• Синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS)
• Синдром на Хиповентилация/Хипоксия по време на сън
• Синдром на Хиповентилация/Хипоксия по време на сън, свързана с друга болест
• Други дихателни нарушения по време на сън
3. Хиперсомнии, обусловени от неврологични заболявания
4. Нарушения в циркадния ритъм
5. Парасомнии
6. Двигателни нарушения по време на сън
Обективното изследване трябва да оцени наличието или да отхвърли други заболявания, които могат да окажат въздействие върху OSAS. В тази връзка са налице различни тестове. При подозрение за синдром на сънна апнея се препоръчва провеждането на скринингово проучване, което да включва оценка на различните органи и системи с различни диагностични методи.
Въпреки напредналото развитие на устройствата за скрининг, полисомнографията се счита за златен стандарт при диагностиката на дихателните нарушения по време на сън. С оглед прецизиране на диагнозата, осъществяването на полисомнография трябва да включва запис в рамките на най-малко 6 часа от съня, като се проследят средните параметри: дихателен поток, респираторна подвижност на абдомена и торакса, пулсова оксиметрия, електрокардиограма, позиция на тялото, електроокулография, електроенцефалография, електромиография, както и видео и аудио запис на поведението на пациента по време на сън. Препоръчва се мануален анализ на резултатите от полисомнографския запис от обучен в областта на медицината на съня специалист.
Кардиоваскуларен риск
Според епидемиологични проучвания може да се счита, че при пациенти със сънната апнея традиционните кардиоваскуларни рискови фактори са повишени. За това може да има различни причини :
• Една от хабитуалните особености, напр. затлъстяването, принадлежащи и към сърдечно-съдовите рискови фактори, не са оценени в причинно-следствена връзка със сънната апнея
• Директно повлияване на рисковите фактори, напр. холестеролов метаболизъм чрез патофизиологичните промени при сънна апнея
• Вторични последствия от нощните дихателните нарушения на съня, в смисъла на нездравословен начин на живот, например намалена физическа активност през деня
Известни са различни проучвания, касаещи кардиоваскуларния рисков профил на пациентите със сънна апнея. Налице са доказателства, че сънната апнея е свързана с промяна в холестероловия метаболизъм. Що се отнася до артериалната хипертония, съществуват голям брой проучвания, които показват причинно-следствената връзка между свързаните със съня нарушения на дишането и хипертонията. Имайки предвид това, сънната апнея трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на пациенти с терапевтично резистентна хипертония. Проучвания установяват причинно-следствена връзка между свързани със съня дихателни нарушения и хипертония.
OSAS и захарен диабет са заболявания, които често се проявяват едновременно. Поради патофизиологични съображения е налице една двустранно повлияваща се картина на заболяване, при която негативният ефект на диабета се отразява на дихателните нарушения по време на сън, като следствие от диабетна полиневропатия. От друга страна, пациентите със сънна апнея демонстрират повишени нива на инсулин, в смисъла на инсулинова резистентност.
Налични инструменти за оценка на риска и таблици за риск на европейското общество по кардиология изчисляват поотделно кардиоваскуларния риск като скор за всеки пациент от отделните пациентски групи. Болните със сънна апнея имат значително по-висок скор за общ риск. При всеки втори болен от сънна апнея е налице висок или много висок риск, което означава че вероятността за кардио-васкуларно събитие през следващите 10 години е около 20-40 %, респ. над 40 %.
Обструктивна сънна апнея и възпаление
Модерните патофизиологични концепции следват хипотезата, че сънната апнея е самостоятелен рисков фактор, което означава, че интермидиерната хипоксемия и/или интраторакалните колебания на налягането сами по себе си могат до доведат до атеросклероза или кардиоваскуларни епизоди.
Оклузивна плетизмография на вените доказва нарушена ендотелната функция при пациенти със сънна апнея, като доказателство за нарушена ендотелна функция. Други автори намират намалени плазмени концентрации или намаляване на циркулиращите ендотелни прогениторни клетки при пациенти с ОSAS. От много години е известно, че реологичните фактори и по-точно повишеното количество на плазмен фибриноген, се считат за допълнителен рисков фактор. Интересно е , че фибриногена се явява остро-фазов протеин, чрез които се затваря кръга при множество проучвания за възпаление при пациенти с ОSAS.
В обобщение, OSAS се характеризира с повишен общ кардиоваскуларен риск. Това се потвърждава от проучвания, които показват, че CPAP терапия при сънна апнея води до понижен каридоваскуларен риск.
Ефекти върху коронарната сърдечна болест
Епидемиологични проучвания показват каузална връзка между сънната апнея и коронарната сърдечна болест (КСБ). Така пациенти с коронарно сърдечно заболяване имат 10-15 пъти по-чести дихателни нарушения по време на сън, които са доказани при 40-50 % от болните с коронарна сърдечна патология. В проучването „Sleep Hearth Health“ е доказана асоциация между KСБ и дихателните нарушения по време на сън с Odds-ratio 1,27. Биха могли да се обсъждат следните механизми на въздействие:
• Хронични промени на сърдечно-съдовата система и по-специално на коронарните артерии
• Остри съдови поражения, поради неблагоприятни хемодинамични промени като последствия от нощната хипоксемия, адренергично активиране, хипертонични кризи, руптури на плаки и др.
Актуални данни свидетелстват, че обструктивната сънна апнея е придружена с усилено образуване и злокачествено протичане на коронарните сърдечни заболявания. Чрез извършване на количествени коронарографии се установява, че Late-Lumen-Less е чувствителен маркер за рестенозиране и съдово ремоделиране и че пациенти с OSAS имат повече случаи на рестенозиране. Относителният дял на клинично значими рестенози (>50) е почти удвоен при пациенти със сънна апнея, в сравнение с пациенти без сънна апнея.
Геометрия на лявата камера и сърдечна функция
Клинични и епидемиологични проучвания дават данни в потвърждение на това, че дихателните нарушения по време на сън водят до промяна в геометрията на лявата камера. Проучванията се фокусират предимно върху дебелината на септума или мускулната маса. Диференцирани данни за левокамерната геометрия, като важна детерминанта на напрежението на стената на лявата камера, са само условно достъпни. Usui и сътр. доказват, че при налична OSAS с увеличаване дебелината на септума има асоциация между относителната дебелина на стената и чрез това с по-висока наличност на концентрично ремоделиране. В изследване с различни включващи критерии се вижда преобладаване на левокамерна хипертрофия, 50-88 %.
Причината за левокамерната хипертрофия има различни механизми:
• Артериална хипертония
• Нощни колебания в артериалното кръвното налягане
• Увеличение на следнатоварването, поради изразени колебания в интраторакалното налягане
• Персестираща през деня адренергична стимулация
По този начин сънната апнея може сама по себе си да е асоциирана с левокамерната хипертрофия и да причини диастолна недостатъчност. Това е потвърдено от Lopez и сътр., които могат да докажат дори и левокамерно ремоделиране, както и диастолна дисфункция при пациенти с OSAS. Въпреки, че промените са по-изразени при пациенти с артериална хипертония, се наблюдават процеси на ремоделиране и функционални ограничения и при нормотензивни пациенти.
Съответно на това, регресията на хипертрофията е терапевтична цел при лечението на сърдечна недостатъчност. При пациенти с тежка сънна апнея (AHI> 40 / ч) лечението с СРАР води до регресия на хипертрофията в смисъла на „обратно ремоделиране“. Единични проучвания доказват, че лечението на сънната апнея е свързано с подобряване на диастолната функция.
Сърдечна недостатъчност
Дихателните нарушения по време на сън се описват при не по-малко от 50-70% от симптоматичните пациенти със сърдечна недостатъчност (с фракция на изтласкването < 45 %). Проучването „Sleep Heart Health“ допълнително потвърждава, че пациентите с апнея имат повишен риск от сърдечна недостатъчност. Въпреки, че при тези пациенти се наблюдават предимно централни нарушения в дишането, обструктивните апнеи са клинично значими. Освен това, при сърдечна недостатъчност са описани и плавно протичащи преходи между обструктивни и централни дихателни нарушения по време на сън.
Лечение на обструктивната сънна апнея
Златен стандарт на лечение при пациенти с дихателни нарушения по време на сън е прилагането на положително налягане в дихателните пътища „positive airway pressure“ (PAP), което по правило става чрез назална маска. Посредством положителното налягане се получава пневматично шиниране на горните дихателни пътища, което предотвратява техния колапс по време на апноичните паузи. Цел на терапията е постигане на AHI <5/ч и кислородна сатурация > 90 %, на фона на провежданото лечение.
Налични са различни модуси на лечение с постоянно позитивно налягане. Към тях се включва и модус на вентилация АPAP (автоматична терапия с позитивно налягане), която се отличава с това, че подава терапевтично необходимото налягане между всяко вдишване. При пациенти, при които са необходими високи позитивни налягания, които не могат да толерират, или в случаите на комплексна апнея (нововъзникнала централна апнея на фона на лечение с CPAP), в съображение влиза приложението на BIPAP (Bi-phasic Positive Airway Pressure). Адаптативната серовентилация (АSV) се прилага преди всичко при пациенти с централна апнея. Контрол на лечението с СРАР се извършва след 1, 3, и 6 месеца от първоначалното му стартиране, посредством кардиореспираторна полиграфия. Пациентите редовно трябва да се оценяват относно проблеми и усложнения, свързани с терапията, като впасване и комфорт на маската, както и често възникващ ринит. Алтернативна терапия на нощната вентилация с позитивно налягане са оралните устройства, подчелюстните протези и хирургичните интервенции, които след оценка на анатомичните особености на пациента могат да бъдат приложени при отделни случаи.
Въздействие на лечението върху кардиоваскуларната система
CPAP намалява дневната сънливост посредством подобрение на структурата и качеството на съня. Лечението повлиява добре и съпътстващи или асоциирани заболявания. Така, при пациенти с артериална хипертония лечението с CPAP води до намаляване на артериалното налягане с 7-10 mmHg и позволява редукция на медикаментозното лечение с 71 % при „терапевтично резистентни” хипертоници. Освен това е документирано, че при лечение с CPAP настъпва редукция на висцералната мастна тъкан и на общия холестерол с едновременно повишение на HDL. Доказано е, че лечението с СРСР при пациенти със сънна апнея води до подобряване на съдовата функция: понижена ригидност на артериалната стена, както и на ендотелната дисфункция. Някои проучвания документират понижение на маркерите на възпаление: TNF α,CRP,IF 6 и 8 в хода на лечение с СРАР.
Множество проучвания доказват, че лечението с CPAP въздейства върху сърдечната дейност и сърдечната геометрия при сърдечна недостатъчност. По този начин се доказва, че CPAP води до подобрение на левокамерната функция. CPAP редуцира преднатоварването чрез намалено връщане на кръв и намалено налягане на пълнене. При нормален контрактелитет на камерите, посредством намаляване на преднатоварването, се намалява фракцията на изтласкване (механизъм на Франк-Стърлинг), така че лечението с CPAP при пациенти без кардиологични заболявания намалява сърдечният дебит. В противовес на това, намаляването на преднатоварването при болни със сърдечна недостатъчност може да доведе то нарастване на сърдечния дебит.
CPAP води към подобрение левокамерната функция
Naughton и сътр. измерват трансмуралното левовокамерно налягане при лечение с CPAP. Те откриват дозозависимо намаляване на трансмуралното налягане – отговарящо на намаляване на следнатоварването, макар и само при пациенти със сърдечна недостатъчност. Това доказва, че сърцето при сърдечна недостатъчност е много чувствително и реагира към промените на следнатоварването и, че тези пациенти биха били бенефициенти от лечение CPAP. Въпреки, че хемодинамичните изменения биха могли да се тълкуват отделно от наличната сънна апнея, биха се очаквали по-неблагоприятни и хемодинамично по-силно проявени ефекти във връзка с подлежаща сънна апнея. По този начин е видно, че CPAP води до намаляване на интратораклното налягане, намаляване на артериалното налягане и артериалното съпротивление и до значително понижаване на напрежението на стената на ЛК при тези пациенти. Въз основа на наличните данни, лечението с CPAP при пациенти с OSAS се включва в насоките за лечение на сърдечна недостатъчност (European Society of Cardiology)
Ритъмни нарушения
Всеки 2-ри пациент със сънна апнея страда от ритъмни нарушения, като ритъмните нарушения се асоциират с тежка сънна апнея. През нощта брадикардията доминира най-често като последствие на синусов арест или на AV-блок. По този начин е възможно да се докаже значима нощна брадикардия при 47 % от пациенти със средна или тежка сънна апнея . Електрофизиологични изследвания не доказват морфологични изменения на суправентрикуларната проводна система, дължащи се на структурни сърдечни заболявания. Най-вероятно нощните ритъмни нарушения не се дължат на структурни нарушения на сърдечно-проводната система, а по-скоро са функционално обусловени вегетативни промени в рамките на апноичната фаза.
Въпреки че към този момент няма доказателства, че суправентрикуларната брадикардия в рамките на апноичната фаза води до смърт, тя трябва да се счита за потенциално животозастрашаваща. Това се потвърди от ново проучване, което доказва по-голяма честота на смърт при пациенти със сънна апнея през нощта. Различни изследвания сочат, че СРАР лечение води до намаляване на нощните брадикардии.
По отношение на тахикардните аритмии от значение е преди всичко предсърдното мъждене. В сравнение с контролна група, предсърното мъждене при пациенти със сънна апнея е 15 пъти по-често и води до по-чести рецидиви след кардиоверзио. Проучвания демонстрират близка връзка между дихателните нарушенията на дишане по време на сън и предсърдното мъждене, което подсказва за наличие на каузална връзка между дихателните нарушения по време на сън и предсърдното мъждене.
Послания за практиката
• Дихателните нарушения по време на сън се срещат изключително често при пациенти със сърдечно-съдови заболявания
• Тъй като при тази група пациенти, наред с типичните за сънна апнея симтоми (дневна умора и хъркане), се очакват неблагоприятни ефекти от страна на сърдечно-съдовата система, е уместно извършването на ранна диагноза като златен стандарт е стационарната полисомнография
• Обструктивната сънна апнея показва негативен ефект върху коронарните сърдечни заболявания, артериалната хипертония, левовокамерната геометрия и сърдечната дейност, както и върху възпалението и трябва да се има предвид като самостоятелен рисков фактор
• Ефективна терапия чрез различни методи на нощно обдишване с позитивно налягане имат положителен ефект върху всички асоциирани и съпътстващи заболявания (артериална хипертония, коронарни сърдечни заболявания, сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения, липидна обмяна и др.)
• За оценка на терапевтичните ефекти на вентилацията върху клинични крайни точки като миокарден инфаркт или преживяемост са необходими големи мултицентрови проучвания
